小说下载尽在http://www.bookben.cn - 手机访问 m.bookben.cn---书本网【神啊】整理 附：【本作品来自互联网,本人不做任何负责】内容版权归作者所有! 步入中医之门 第一讲 从“中医有用吗”说起 ----说几个真实的故事 在临床带教中，常常有学生这样问我：“老师，中医有用吗”？我回答：“有用!”。学生又会问到：“那为什么有那么多学西医的人看不起我们学中医的呢”？ 一些毕业多年的学生中也有人在若干年回到母校见到我时，这样对我说：“老师，我们学中医的真的被西医看不起，中医的疗效太不肯定了，在医院我们没地位”。 我想这样的问题在年青的爱友中一定也有人想问我! 中医真的疗效不肯定？!真的不被西医所看起？!还是我们自己缺乏信心，自己看不起自己？没掌握中医真谛，没有发挥中医的优势 ？我不做答复!我只和大家讲几个真实的故事，让大家自己思考。 1.故事一----西医大教授虚心抄方 这事的主人翁是某前医科大医院的心内科主任，该省心血管专业第一把交椅，留美的博士，他是美国心血管学会的老派会员（我们暂代之以A教授吧），他带的博士，出国进修学习只要他写上一个推荐信，去美国就象走亲戚一样容易。 在该省医界工作的人不知道他，那和中国人不知道***没区别，呵呵。 听有些中医界的老一辈说，A教授当初是该省反对和岐视中医代表，是一个顽固中医岐视者，这话可能有水份，我不信。为什么？这位老教授常常讲座，我听过他的很多课，每次只要是中西医结合的学术会议他都会讲到中医是非常了不起的一门医学。他常常将这么一个例子来说明，说某省级干部的家属在他的手中住院，病情很重，病人做了气管切开，肺部感染不能控制，无法撤机，痰液粘稠，西医用尽了抗生素、雾化等也不能有效的控制感染。于是家属提出中西结合治疗。这A老教授便看了中医书，书中有个二陈汤，是化痰的，呵，他不知中医还要辨证。用下去了，有没有效，我不说大家也知道!没效了，那省级的大干部请来的中医学院的某名教授，教授便起手开了一个沙参麦冬汤，不想2 天病情大为好转，痰很快就变稀了，排出顺畅了，肺部感染也就很快好转，呼吸功能就不用说了， 很快病人脱机了。这心血管的老教授便放下架子请教中医为什么，当然了，得到一句--辨证施治!于是乎，这位西医的名牌教授就认真的学起中医来。并且每场讲座都会说到中医之精髓在于辨证施治! 两年前，从他的手中转过来一个扩张性心肌病的病人，病人重度心衰，全身高度水肿，胸水、腹水。西医治疗两个月，当然西医的那一套全用尽了，效果不好。这病人自动要求转中医院中西医结合治疗。这病人是我管的。进来的时候全身高度水肿，胸闷气促，端坐喘息，每天小便量只有300ml，每天推200Mg速尿也不过500ml尿量，稀释性低钠，房颤，心胸比率70％，心脏超声检查也是非常典型的，瘀血性肝大，肺部感染，当然营养状况也非常差。可以这么说---行将就木了。我们采用了中西结合的办法，西医也就是西地兰、硝普钠、多巴胺、氨茶碱等等西医院常用的一些东西。在此基础上我们予中药治疗。经过辨证，施以全真一气汤，效出意外，从用方的第3天开始，患者每天不用速尿，尿量在2000ml以上，而且电解质监测没出现低钾、同时低钠迅速的得到了纠正，用药半个月，患者体重减轻40斤，呵，那40是什么，是水!各种证状得以基本缓解。 时我们请那心血管的名家来会诊另一位病人，他提起了这个病人，问转到我们医院效果怎么样？是否已经死亡。我们告诉他病人情况现在很好，他非常惊呀。看过那病人，A老教受要学生们拿来病历，从口袋中摸出一个笔记本，把我们一本病历的中药处方全抄下了。并对跟随他的博士后说，中医是一门了不起的医学，有空的时候你也应该努力学习!。当时我们的一个老教授和他戏言，我们请你会诊给你400元会诊费，你抄我们的方要留下200元买方费!呵，后来我们科有同志在他们那进修回来说，他们现在治疗难治性心衰，也主张用中药。用的方就是那个全真一气汤。这没眼见，不知是实否？但在以后我听老教授讲心血管病的时候，每说到心衰的治疗，他都会说别忘了中医有个参附汤效果非常好（这老先生可能不识全真一气汤，全真一气汤中有参附汤的组成）! 目前他带的一个博士后（教授职称）和我很要好，就我所知他所做的工作就是中药治疗顽固性心衰的课题!一个西医的大名家确热衷于中医的研究，说明什么呢？ 真的是所有的西医在岐视中医吗？我看不是。关键在于你是否看好病!你看不好病，就是你是留学的西医，同样没人看起! 看的好病，中医又怎么样，同样是吃香的，喝辣的! 爱友Originally posted上周向我提的问题：“为提高中医的地位，您认为（或建议）每位从事中医工作的医生应该作出怎样具体的努力？”我的回答是：“呵，最重要的是你得拿出疗效，看好病，特别是一些西医没好治疗方法的病!” 你还怕西医看不起你吗？ 提问一：中医治疗心衰从那几方面入手？ 提问二：你知道全真一气汤的组成吗？ 提问三：心衰中医最常见的证型是什么？ 2.故事2---被自己的孩子骂 每个人在一生中可能会被很多人骂过，被父母骂，被老师骂，被仇人骂？可是真能让你刻骨铭心，给你以触动，鞭策你的骂有多少呢？ 我从十四岁开始学习中医，在临床上多年，常常很自负，为什么，看过很多疑难病，也取得是过不少好的疗效。可我是真的自信吗？ 我的孩子很小的时候有一次生病，那时我在外读研，孩子的妈怕影响我的学习一开始没告诉我，孩子病了近一个月，发热不退，在我们老家的省立医院诊断治疗，最后什么也没确诊，只能告诉孩子的妈妈可能是血液系统病，孩子的妈是学西医的，一听这就急了，一个长途，我是学业不要了，也没请假，立即就飞回家! 回家看完孩子的所有检查结果、病历资料，我傻眼了，我也弄不清是什么病! 怎么办？中药。辨证施治，蒿芩清胆汤加减，这是我们中医长项。3天热邪全退，孩子的精神就来了，慢慢的调理一切就没事了，从此这孩子一般生病，都要中药吃，为什么，一个月的病，他打针打怕了! 8岁的时候，这孩子又病了，上学淋雨了，高热、畏寒、咳嗽，体温40℃，正值热天。带到医院一检查，呵，白细胞、中性很高，胸片呈支气管肺炎征象。病重了，不行，还是先用点西药吧!怎么办!抗炎、补液，总是要做的吧。大天热不补液可不行，高热会脱水呀! 常言到靠山吃山，靠水吃水。带到内科吧，给他开点药，其他的床位费、治疗费也就省了。呵，大家会笑话我这教授思想境界不高。 可是问题出来了，这孩子长的很胖，加上高热脱水，静脉根本不显，内科的护士可不能和小儿科的护士比，打小儿静脉针那就会差一点，连扎了好多针，没进去! 这孩子可不干了，从床上跳起来对着我骂：“你还什么大博士、大教授，狗屁，一个小小的发热，你给我打什么针，看看，1、2、3、4、5、6……这么多针，我不打了，你给我吃中药!”说完从病房跑出去了。护士们是满脸愧容，可我脸也挂不住。是呀，学了中医这么年，这么一个病怎么就不敢单用中药治疗呢？ 没办法，孩子不打针，只好开中药了，一剂新加香薷饮下午5时服下，8时热退净。发热再也没反复! 众位爱友看完，可能会感到教授是在说笑。 呵，我是要告诉你，有很多时候，并不是中药的疗效不好，也不是你没掌握中医的辨证，问题是在于你不自信!!!记住，一个学科的兴旺，与那个学科的自信有关。中医学的载体是我们每个从事中医的医务工作者!我们要是丧失了信心，结果会不想而知了，当然就会认为中医没用了! 3.故事3---心衰巧用桂枝汤 爱友联想的风，在上周给我提出了个问题：“我是中医专业毕业，尽管是系统的学习很多的中医知识，但在临床中的运用并不是那么熟练。尽管可以熟练的背诵伤寒条文，但真遇到外感的病人还是分不清楚六经，呵呵，我总说是自己的悟性不好，希望能得到您的指导”。 现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。 上海有个非常出名的医院，叫龙华医院，其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙在老家，10岁，患了病毒性心肌炎，患儿继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰有20余天。患者的家长急了，怎么办？求助远方的外公，当然这外公就是那院长，博导。很出乎意料的是这博导建议把小孩转到我们医院来，为什么，这博导是学中医的，深信中医临床疗效! 次日会诊，跟随我院某知名内科教授查房，推开病房门的时候，患儿口中叫冷，身子便向被中缩进，症见小孩喘息气促，不能平卧，口唇发绀，精神不振，心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查，听听心肺，也没问多少情况，把手伸进患儿的背上摸了摸摸，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉，便带着大家离开了病房。 其后那教授细阅了病历资料，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方! 不想患儿在服药的第二天，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。 但有点我必需说出，当这位老教师开出桂枝加厚朴杏子汤时候，全科有10名实习进修的同学，还有几位工作几年的同事，竟然没明白其中的道理!竟然有人直问教授，这么重的心衰，你这方行吗？ 为什么有些人说中医没效，那是因为你没有学好中医，中医很多的基本理论你没掌握好，扎实理论基础是指导临床不可缺少的! 这个病案该怎么分析？为什么要用桂枝加厚朴杏子汤？我想请爱友“联想的风”联系《伤寒论》有关条文给大家讲解。 提问五：你能从病案中罗例辨证用方的要点吗？教授在孩子的背上摸什么？摸到了什么？ 提问六：为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤？ 提问七：太阳中风证的主证有那些？ 4.故事4----来自学生的骄傲 说起湘西，可能爱友们很多人知道，最有名的电视剧叫什么《湘西剿匪记》，看过这部影片的人多少会对湘西留下一点印象。关于湘西众多的神秘传说、风土人情和自然风光我就不说了。 我要说的是我两个学生。 今年的执业考试结束，这两位参加完中西结合考试的学生来看望了我，谈起了他们一年来的工作情况，其眉间总少不了很多骄傲的神气。 这两位学生本来是一对恋人，男人家在湘西大山中，父亲是一个乡卫生院的院长，两人均跟我临床实习过近一年时间。那院长对他们的要求是不仅要学好西医，而且要把中医掌握好，在他们乡里的唯一中医已经去世了几年，正缺人呢! 毕业后带着对大山的眷恋，遵照父亲的嘱托，二人回到了那缺医少药的茫茫大山中。 去年的他们到单位报到的第一天，院里就交给他们一个病人，这病人是个小儿，也只6岁，患乙脑10天，经全院为数不多的几位医生坚苦抢救依旧是昏迷不醒。湘西那地方穷呀，没钱，交通更不便，家长已和医生达成协议，能怎么样就怎么样吧，死了也不怪你们，说白了，放弃了。 正值这两个学生到了，医生们都失去信心了，说你们年轻，能吃苦，在省城大医院学习过，就看你们的了，就把这危重病人推给了他们。怎么办？能说什么，谁叫你们是后来的？! 西医依旧是那套，照书上来，他的父亲给予一点指点。 父亲告诉他们，这病毒性疾病，中药抗病毒还是很可靠的，放胆的用，出了事我给你们担着。能出什么事，家属都放弃了？!只不过是父亲在鼓励他们。 按中医的辨证，先予清热凉肝熄风，鼻饲羚羊钩藤汤。加上清热开窍，静滴清开灵30ml/天，这两小子胆子也够大了，他们说，凡正是死马当活马医! 也真是该这两个出名了，用药的第二天，患儿热势就开始下降了，抽搐止了，第三天，神志转清了，尽管这孩子最后还是留下了一点后遗症，但必竟活了过来。 于是二人在那地方名声雀起，停开了了3年的中药房生意也兴隆起来了! “我们还看过很多奇奇怪怪的病，有些病老师可能你都没见到过。原来在学校我们很怀疑中药的效果，怀疑你说的中医的疗效好的话，现在我们信你的话了，现在我们两个人每天要看30多号中医病人!” 我一直微笑着，聆听，不住的给予赞许的目光，一席谈花了我整整四个小时! 关于这两个学生的故事我就说这儿，我只是告诉大家，中医有效没有效，关键在于你在系统学习后，你大胆的实践过没有？你是否在临床上用心的摸索过，总结过，实践出真知，不要人云亦云，随意的怀疑这几千年我们先辈们留下的珍贵遗产。 第一讲我就随意的讲这么多，总结一下。 “中医有地位吗？” “中医有效吗？” 这问题最好你自己回答，要回答这个问题，请你记住这几点：1.要自己看起自己，不要动不动说西医看不起你。 2.相信祖国医学，树立信心。 3.打好中医的基本功。 4.勇于实践。 做到这几点了，我想到时候你一定会得出一个你自己信服的答案来! 第二讲 扎好中医的基本功 -----请用实例检查一下你的中医基本功 学习任何东西，关键的是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌的很高，是非常困难的，学中医也一样。 中医的基础课是什么，爱友们一定认为我这问题提的太简单了，不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗？ 一、出两个病案考考你 就是这几门吗？我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，下面我就来谈几个病人的治疗，考考你的基本功! 病案1------腋下汗出症 这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何？ 某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可以小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历。 这个病人是我在做学生的时候，跟随皖南名医宋庸（上海名医丁甘仁学生）实习亲眼见到的、抄录的病案，当时，宋老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方，猜一猜，我想绝大部份的爱友想不到! 什么方？导赤散!出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功能吗？可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂，二诊的时候是汗就止住了! 你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗？ 弄明白了，说明你中医的基础学的可以! 请你思考后再向下看!!! 可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢的分析。 先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些？心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里…… 好了，我们再回个头来看看主要兼证：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼证都表现在舌上，，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌，呵，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？ 我们再来看看手小阴心经的走向：《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循月需内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水!古人取名自有其道理! 这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不行，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？呵，思考中医别忘了“取类比象”! 凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让他泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病廖廖四味药也就解决了。 用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功打好了。 2.病案2---入门导师考我的考题 这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维! 当年我在读研的时候，真正带教我的临床是位老教授（一讲用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授）。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医，后来进到中医学院学习过5年，再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡于名利，从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效! 这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条？!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的! 也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。 当时我读研都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不能不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否，却给我出了这么个病案： 他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考，一大半的人没通过! 你做做看! 某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。 问： 1.此案病机是什么？怎么形成的？ 2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？ 3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？ 这个案子的略加思索，便给出了老师答案。他无明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名的医家一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。 这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽受其学! 说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析？别急着看答案，你得先想想! 如何具体分析，我想借用一位名叫“巍子”网友的论述http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=93&id=4903282&sty=1&tpg=1&age=0（本人喜欢在丁香园转转，看看中西病历讨论，看的多，说的少，偶然兴趣来了，便把这案子拿了出来请大家看，就有了这位网友的答案。丁香园有很多东值得一看，我希望爱友们常去看看，很长水平的!括号内的字为我所加。） “虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。 消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以伤寒论之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之。反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎、玉女、地黄之辈，耗消中焦阳气有关。 吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或三者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行。此论亦有道理。 不过就我个人来讲，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用，消食化积之义可见”。 我当时给出的答案是：消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚则不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面周到!病能向愈! 这第二个病案其实也是在考中医的基本功，考的什么，考你的方剂、中药的基本功! 为什么参考的人有一半以上不能过关，说明什么，基本功不扎实，为什么看不好病？就是这! 考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗？ 二、那如何学好中医的基本功呢! 上面两个病案做的好的人，请你再试着读一下《临证指南医案》，如果你读起来不感到困难，那你是中医基本功能就算是扎实了，接下来只要你能坚持实践，你一定会有所造化! 如何学好中医的基本功能呢？ 下面谈谈我的看法： 1. 掌握中医基本功的第一要诀-----苦背 熟读五大基本课程，要达到乱熟于胸，哪五大基本课程？就是上面说的《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》，达到什么程度呢？这么说吧，《中基》随便点出一点，你都能很正确地、完整地表达，比如说到卫气，卫气的概念、生成、特点、功能，一样也不能忘了。《中诊》也一样，说出个症状，你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你的把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病，你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。 五大基本课掌握了，不能说你的基本功就行了，还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会，只掌握了五大基本课程，只能说你对杂病的治疗有一个了解，外感病、温病怎么治疗，少一样，你都不能做好中医。 背，对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了，也就在大脑里储存了大量的信息了，到了用的时候，说不定一个灵感来了，问题就解决了。 我说一个例子，请大家看看背诵的重要性。 病例3---特殊类型小柴胡证 当初我在农村工作的时候，在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。 那天下午体他的主治医生不在，我值班，这病人来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？这农民和我说，发热20多天了，一直不能退热。我就问怎么发热呀，他说，每天晚上发热，早晨退热。当时我就想，这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，有了这先入为主印象，也就忽视了兼证的问诊（做医生最忌先入为主），随便的问了问，就说，你这病吃三副中药就会好，不信你试试!那时做医生时间不长，缺少经验。呵，病人说那好呀，你给我开，看好了我要好好的感谢你!什么方，青蒿鳖甲汤，有效吗？要是有效我就不和大家说了，我把这牛皮给吹炸了! 三天后病人来了，只说了一句话：“医生，我的烧没退，你的方没用，害的我还卖了一担稻!” 当时我呀差点没找个洞钻进地里去! 但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撑下去，哪儿跌倒哪爬起来呀! 于是我就为自己找脸，我说你都病了20多天了，正气早亏了，我这3付药，是先给你补正气的，正气足了我才好给你祛邪治病，要不你受得了？其实，根本就是辨证不准! 面对病人，心里就发毛了，什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍，那个也不象，手把着病人的脉，一副认真切脉的样子，是在切脉吗？是在苦思对策呢! 这病人坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不说他决不说一字。“默默然!”，突然一个灵感上来了，于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里，“伤寒五六日，中风，寒热往来，胸协苦满，默默然不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞梗，或心下悸，小便不利……”，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。 吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干吗？答：咽干! 小柴胡证!每日一发热，寒热往来的特殊类型! 当然了，结果是2剂热邪尽退! 背，对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟，可是因为不是学针灸的，对经络路线根本记不得，这对于临床是十分不利的，如果说某病在某个局部，你就没法进行辨证了，局部的病变不仅辨证需要用到经络，而且在选药组方时也要考虑到走经，希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例! 2. 掌握中医基本功的第二要诀-----多思 背完了，你还的多思考，在学院教学多年，我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯，背下去的东西，你不进行思考，是很难真正消化吸收的! 在我们中医基本理论中，有一句话叫做“肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺居于左，有人思考过这句话是怎么来的吗？有人能回答吗？（问题一） 又比如说前面的第二个医案中，用到三棱、莪术，二药均有行气破血的功效，这是临床上最为常用的。但是，另一方面，它们同都具有消食化积的功能，你想过没有，在什么时候会用到这两味药物？消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味？ 有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月（九嶷山大学，象全国的著名教授-朱良春等都曾到此学院义务讲学，可见老一辈对中医事业的重视!），在授课中我讲到食积的治法，第一堂课我说用吐法，第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我，老师，这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法，一会儿说用吐法，到底该用什么方法治疗？ 这学生我可以说他基本功不好，但他能提出这样的问题，说明他勤于思考，慢慢的他会对中医理解很深。 为什么会出现一病三法，我在这儿不解释了，请各位爱有回答。 问题二 为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法？在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别？临床上各自都有什么些典型表现？ 3. 掌握中医基本功的第一要诀-----多练 熟读王叔和，不如临证多!学了基本理论之后，你的进行实际的练习，怎么练？有些同学说，我们很少看中医，很少在临床上用到中医。练法有两种，一是结合病人的具体情况，具体的病例进行练习，开出处方来，通过临床的实际疗效，判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。 第二种方法，是你那儿没多少中医的病号，进行补缺的方法，大量的读古今医案。有些同学说，我看过很多病案，可我的临床水平就是提不高。我要问你，你是怎么读的？ 读医案，首先你的仔细的看完案子，然后自己根据医案提出的信息开出处方来，再和作者对比，看看是否一致。不一致你的思考为什么不一致？一致了，为什么作者会对原方进行加减，为什么要选用方中的几味药物，加减的理由是什么？ 读医案入手最好读有点评的。 我曾要求我的学生看一本医案，然后告诉我学到了什么？那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了，你说他能学到什么？!我告诉大家，我是医案从不离枕边的，但有时候花上一个小时，一个案子都看不完，为什么，要思考，弄不明白的你得查资料，要不看了也白看! 还有入手学中医要多看医话，医话看起来比一般地的医案入手快，为什么，因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述，关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出，这样学起来就容易多了，也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书，当然其他的还有很多。 从书本上看，到临床上练，你就会增加不少信心。 要成为一个好的中医，没有大量的进行医案的学习、练习，是很难的。 建议阅读的医案： 《全国名医医案类编》 《柳选四家医案》 《名医类案》 《寓意草医案》 《杏轩斋医案》 《王孟英医案》 《吴鞠通医案》 《潜斋医话》 《黄文东医案》 《蒲辅周医案》 《章次公医案》 《岳美中医案》 《临证指南医案》 等等。 另外我向大家推荐一本书，叫做《闻过喜医案》，这本书是我的一位启蒙恩师写的，和一般地医案不同的是，在卷六记载了很多失治、误治的案子，很能给人启迪。 4.掌握中医基本功的第四要诀-----多反省 提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省，很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，你不难看出他的中医基本依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解. 一个病看完了，你的跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习的过程。 有些人看一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的不进行总结，这样是不行的。 反思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解! 道少集医话（节选）------误用石膏，残阳消息而忘 《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏 为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对理解石膏的性味有所俾益。 余曾治一余某患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰 、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。 对此案之变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气式微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯 第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺 ----从实例谈谈个人治疗经验的积累 这一讲临时改一下题目，暂时不谈心衰的治疗，谈谈如何提高临床技艺。 有爱友在发贴中说到：“大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”，这话有一定的道理。 但我依旧强调学好教材的重要性，古人说的好“师父引进门，修行在个人”，这教材便是入门的台阶，当然不只指五大基础课，而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等，最好你还要能系统的看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等，只有系统的阅读了古代医籍，才能具备较扎实的基础。 我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到，如果你能读《临证指南医案》就说明你的基本功扎实了，为什么？请看《临证指南医案?凡例》一段话：“看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将灵素及前贤诸书参究过一番者，方能领悟其中意趣，吾知数人之中，仅有一在知音者，潜深默契。若初学质鲁之人，未能踏等而进，恐徒费心机耳”。 我为什么引用这段话，这段话说明什么？我不须加以分析，诸位爱友即能看的明白。说真的，在校时我就知道，学中医的人都读读《临证指南医案》，等我好不易弄到此书，那时候和现在不一样，想买到一本古代中医书很难。我就看的一头雾水，大部份的医案根本弄不清白，于是我便去请教我的老师，我的老师便把这段话在我的书上画出，给我开出一个读书清单，说等你读完了这些书，你再读《临证指南医案》吧，于是我便苦苦是读了几年古代医家家医书。后来再读这本书的时候便有了很大的收获。 此是闲话，下面我谈谈个人提高临床技艺的一下经验，希望对大家有所帮助。 1.读书要有自己的思考----不要人云亦云 还是从读《临证指南医案?中风》说起吧，叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨，认为本证基本上是上虚下实，在治法上提出以“质厚填阴，甘味息风，节劳戒饮”为治。具体的治法有：“补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者为宜”；“肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不纯爱温药耳”；“清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能”；“气火升腾所致，以苦寒酸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明、泄厥阴法”；“痰火壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说：“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风，种种妙义，直驾古人之上。 关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈，大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。叶氏治疗中风常在方中加上“火麻仁”一味，因叶案精简意赅，很少详细的描述症状，所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁一味治疗中风，多数医家都认为火麻仁在方中的作用是“滋阴熄风”，现在的《中药学》教材中火麻仁有滋阴熄风的功能即出于此。诸味不知想过没有，火麻仁滋阴不及生地、首乌等味，熄风不及天麻、钩藤等品，叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗？我一直非常怀疑，但在十余年内问过不少前辈，答案都一样! 后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授，该人临床经验极为丰富。当我向他提到这个问题时，他先是问我你看的中风病人多吗？我说看过一些，他说请你想想中风的病人长期卧床，肠蠕动很差，常常多有便秘的症状，是这样吗？试想叶氏为一代宗师，其病案常言病机用法，用字极简，症状亦多不描述，很显然，为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效的滋阴熄风呢？写书的人多是理论好，多缺少有临床经验，因此，有些见解不免会出现一些误差，火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论，而且与临床极为一致，近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。 读书要有自己的思想，不要人云亦云，有些爱友可能会问，当基本功能尚未完全扎实的时候，对于很多问题是不能够鉴别怎么办？那你就先接受，在临床中慢慢地体会，用心思索，慢慢地你就会有收获。 下面我给大家一个医案，提一个问题： 《吴鞠通医案?中风》：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞，先与开肺。 生石膏四两 杏仁四钱 鲜桑枝五钱 云苓块五钱 防己五钱 白通草一钱五分 姜半夏五钱 广皮三钱 问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？ 2.在失败中积累经验----失败是成功之母 下面请看我的一则临证笔记， 道少斋医话（节选）-----误用麻黄，阴阳耗散而亡 有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。 半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。 患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。 患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。 我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。 自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。 又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。 “前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法! 用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答! 问题二 本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？ 问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆？ 3.虚心向他人求教----他山之石，可以攻玉 上周六，中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用，我看了一下记录，有的人剂用到200克，这些用法，你可了解，但不可在临床上轻易使用! 我们的一位医师，临床水平很高，在临床上使用附片6克出现中毒的患者，自此以后便对附子使用十分小心，呵呵～“一朝被蛇咬，十年怕绳草”! 附子辛温有毒，但在临床上确系一味良药，真的那么可怕吗？ 实话说，在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”，实践、学习、再实践的一个过程! 很早的时候我看过皖西一位名医医案（记不清名了）治疗癫狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的实习带教老师，一位心血管专家用附片起笔就是30克，后来我出校在临床使用大剂量附片，很多患者取得好的疗效，即是我说的“初出牛犊不怕虎”，再后来在临床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵～ 诸位可能要问，那你怎么又敢使用了呢？ 当然凡事都有来由，有一次我去拜访我的起蒙恩师，闲谈之间，他的长子看了几号病人，有两张方都有附子，剂量很大，于是我向他请教。 那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习3年，虽然年青，却有真材实料，呵～这学弟便对我说了已下几点经验： 用附片要注意这么几点： 1.确系虚寒证。 2.附片要炮制的好。 3.要和生姜同用，姜的剂量要大。 4.煎药火候要到位。 5.对于易上火的人，要配牛膝引火下行。 我把这些经验传给爱友们，呵呵～，可要收费的呀! 再到临床慢慢的重新实践，也就有了体会，我是搞心内的，治心病用附片是最常用的了，下面我说一个病窦的病人： 这病人现在某医科大学附院心内诊治，心率每分钟多在四十余次，夜间心律有时只有30余次，西医建议安装起搏器，患者为下岗工人，那来那么多钱，只好求中医诊治疗。 证见心悸、气短、畏寒肢冷，四肢不温，，寐差，纳可，二便可，舌质淡，脉结。 24动态心电图检查典型的病窦。 立法：温阳益气通脉 用方：制附片（先煎）20克，小红参5克，细辛3克，苦参15克，葛根30克，丹参20克，生姜10克 每日一剂，西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。 患者服方十剂，心率就增加到60余次，而且心律很整齐，为窦性心律，后接服十剂心律增加到70余次，带方巩固，这病人以后常找我看病，随访已经3年了，病情很稳定。 说了这么多，只是告诉大家，别人的经验有时候很值得借鉴，也是提高个人临床技艺的一个方面。 4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问 我虽是搞心内的，但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病，而临床疗效很不错，我的肾病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是长期跟踪着。 在肾病方面为什么会有很多病人呢，其实告诉大家，我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子，一个病人看好了，就会给你介绍一堆病人，这方子最早的时候我便是道听途说来的! 话说那位以桂枝汤治心衰的教授，有一次和我闲谈，说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的，那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年，病情极不稳定，只好求救于中医，不想教授予中药治疗，症状不断的好转，慢慢的所有症状渐渐缓解了，后来那病人还结婚生仔了。 那病人久病成良医，在西医治疗无效的情况下，便自学了很多中医知识，病好了，他便建议这教授把经验整理出来发表，这教授淡于名利，也就不很感兴趣，最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在《中医杂志》上。 教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用，并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成，他说就是一些补脾益肾的药物吧。 于是，我就到图书馆翻阅《中医杂志》，找到的这张方。真的象教授所说的一样有效吗？我便在临床上摸索使用规律，结果发现对于2型也就是伴有高血压的病人疗效不理想，但对于1型是肾病只要符合辨证，疗效非常好。现在我们治疗1型是肾病综合征基本上摆脱了激素疗法，这一点很多西医不信，呵呵～但事实胜于雄辩! 现在我把这张方给大家，关于怎么合理使用这张方，如何取得好疗效，在《闻过喜医案》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看（我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿，也就写了这么一篇）。 下面择录其中的一部分，以 “刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征，全方由生黄芪30g，党参15 g，当归10 g，柴胡5 g，丹参20 g，芡实15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，风尾草10 g，山楂15 g，甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿，面色萎黄或泛白，少气乏力，纳呆少食，腰膝酸软，或伴足跟痛，形寒肢冷，性欲低下，月经失调。易感冒，舌质淡，或淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉细无力为标准。 刘氏认为原发性肾病综合征，表现为脾肾两虚者为多，或以气虚为主，或为气阳两亏。其病理关健在于本虚标实。其病理特点以虚（脾肾气阳亏虚）、壅（水湿、瘀血内停）、漏（大量蛋白尿）为主。根据这一病理特点创制了治疗NS的经验方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温补肾阳，俾脾气健则水湿得运，肾阳足则自能化气行水，水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中气亏虚固摄无力，精微下趋则见大量蛋白尿，故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”，故方用丹参、当归、山楂活血化瘀，用甘草以调和诸药，全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉，标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗NS疗效十分显著”。 好了，上面是这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验，有好的经验，听说了，跟踪一下，说不定你会有很大的收获! 由于时间的关系，不能很好的为大家准备，随笔写来，希望对大家有所帮助，这一讲就讲这么多了，希望各位爱友积极参与讨论，共同进步! 第四讲 闲谈读书与临床运用 -----随谈我的读书心得 前面发了几讲，由于忙于临床、教学、科研等，每周只能抽出二到三小时的时间给爱友们写稿，全是“以笔代口”，不知爱友们对这种写法是否能接受，呵呵~ 前面我们说了，打好基本功，要广泛地阅读古今医籍，从书本上吸取别人的经验，再在临床上加以实践，这样你就会不断地提高个人的临床技能。 那如何读古人的书并将之运用于临床呢？ 下面结合个人的经验，和大家谈谈。 一、记住作者自创方剂并善于临床化裁 中医的古籍可谓汗牛充栋，想每本书都读到，是不可能的，也是不现实的，因此，适当地选择阅读的书籍很重要，这些在我们大学的教材上，每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作，这些代表作就是我们要阅读的。 阅读的方法有两种，一是精读，如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》、《温病条辨》等，不仅要读熟，而且重要的条文要会背，我这是说做内科的，其他科的都有代表作，像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等，当然，做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读，这样就会丰富自己的知识，开拓自己的思维。这些我就不多说了。 第二，是泛读，要选好读本，当然各人读书的经验不同，我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方，一般的说，内科的古籍，很多书绝大部分的内容可以说是重复的，只是注解的方法有所不同，也就是作者对前人的经验看法不同，当你有以上精读的基础后，你理解起来不难。但对于作者个人的经验，应加以重视，往往一个医家，一生就创出那么几个方来，所以在他的著作中常常会加以自注，这些东西，你的细看，并记录下来，到临床上去印证，说不准你就学到手了。 下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的，《医学心悟》共分六卷，其主要内容大家看看书就行了，我读这本书，时间花的很多，最后是学到手的就是程氏自创的几张方，哪几张？启膈散，治痢散，止嗽散，消瘰丸，加味香苏散，其中除治痢散外，大家可能都很熟，呵呵～但是你在临床上真的能很好运用吗？ 我简单的谈谈其中两个方。 1.止嗽散：这是大家最熟的方剂了，先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调，“外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于六腑”，“凡咳嗽之法，贵在初起得法为善，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪气不去，过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下，自注“初感风寒，生姜汤调下”。 从上面这段文字看，止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起，临床效果确实不错（初感风寒，生姜汤调下），但在临床上有这么一些病人，确系风寒咳嗽，但就是久咳不止的患者来就诊，用止嗽散效果就是不好，诸位不知有这样的体会吗？ 这样的病例在临床很多，即使是风寒犯肺，用止嗽散不一定像书上说的疗效很好，那么你就要思考为什么？以古人方治今人病，有时候须加减。上周六我和一位网友说遇到这种情况加诃子。有人问诃子有收敛邪气的作用，用之可会闭门留寇，这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了，有本草书（原书名一时想不起了）上说该药有邪无邪均可运用，说明什么，该药没有闭门留寇的弊端，可以收敛肺气而不留邪气，外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收，不收敛往往很难取得好疗效，这在临床上我们是经过实践验证的。 朱丹溪说“用古方治今病”，当“药随证变”，“证随药愈”。 2.治痢散原方说“专治痢疾初起，不论赤白皆效”，又说本方加“黄连，尤效”。用方极平：葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒，用之效果如何？到临床验证，我发现在其疗效比那两方好的多，结合现代的分析，其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位名医丛书》，其中一位医家，治尿路感染有7个方，每方都是以苦参作为主药，很少用到八正散等方，说明苦参抗炎疗效确实，另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常，而且疗效很可靠，诸位不妨试试。上一讲我举了一个病窦的病案，其中的用方就有苦参，不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有？ 2.临床遇到难题有目的去读书 我们曾收治一个重症肌无力的患者，这病人发病的首发症状是呼吸困难，在某医科大学诊断治疗半年，病情无明显好转，一直依靠呼吸机维持，后来转我院，希望中医能发挥疗效，经过辨证，在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味，治了几个月后病情无明显好转，最后病人还是失望是离开人世。 为什么中药无效？是辨证用药错误还是其他的什么原因，后来带着个问题，我们翻阅了大量资料，其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验，在《碥石集》第一集中，邓老有详细地论述，经过分析，我们发现我们立法和用药和邓老基本一致，而在用药剂量上有很大的差别，邓老用黄芪剂量很大，难道问题在这儿？ 其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力，眼睑下垂，四肢无力，构音不清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就诊时自己不能行走，其父背着来诊。西药予溴吡斯的明，中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减，其中黄芪用到50克，日一剂。患者带药回家，家人把这方给一乡间老中医看，老先生说，小儿为纯阳之体，黄芪系补阳药物剂量过大，恐不利。患者家属不放心，通过关系找到邓铁涛教授诊治，邓老看过方子说，原方很好（这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护，无抵毁，也不轻易的否定用方!），只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么，黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月，各种症状都缓解了。 再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书，该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方，通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确，没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。 日本汉方医学家丹波元简说：“中医不传之秘，在于剂量”，信不巫也! 带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。 3.记住一些独特的中医理论并运用于临床 有些理论在临床上很少运用到，如“气不足便是寒”，大家最熟的可能是“阳虚生外寒”，所以在临床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考虑阳虚，岂不知“气不足便是寒”，如有气虚佐证便可益气而获效。 下面说一个老师的治疗案例，其所用的理论是“邪火不杀谷”，这句话从哪儿来的？从《伤寒论》里来，诸位可能说《伤寒论》里没这句话。呵呵～诸位没说错，我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句。但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文，就会找到这句。 这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授，是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年，在全国很多地方看过中西医，就是无效，后来，到周教授那儿就诊，证见四肢不温，形体畏寒，腹痛欲泻，泻后痛减，大便清稀，日行数次，口干喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉沉。一派脾肾阳虚的证状，视前方，四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等，从辨证看，基本正确，何以无效？周老教授思索良久，认为必有独处藏奸，于是细细问来，后来发现患者，大便清稀但极秽臭，得，内有郁热，阴阳不相顺接，阳郁于里，故有一派外寒之象。内有邪热，“邪火不杀谷”，邪热非少火（生理之火），不能消化水谷，故有积停于内，祛其积，调胃承气汤加减，数剂而病痊。 诸位在临床上所见的心衰病人很多，肢肿、腹水、胸腔积液、喘息，这种情况非常常见，但病人常常出现舌干萎无苔，或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停，常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺，但常常很难取得好疗效，为什么？再看看水肿的病人，一般都是四肢不温，畏寒，饮水少或口和等一派阳虚的证状，心内科工作时间长的同志可能有体会。 在《王孟英医案》中有类似的案例，王氏认为当舍舌象而从证，为什么？这种情况王认为舌干萎无苔，或舌光红无苔非为阴虚，而是水阻气津不能上布于舌，治当温阳化气行水。 进一步思考，我认为王氏的理论有独到地见解，符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然，津液的不足仍然客观存在，因此我常选用《冯氏锦囊》全真一气汤，该方由地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子、制附块、人参组方，具有益气回阳，扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气，加大剂山萸肉收摄元气，佐黄芪配云茯苓健脾利水，实践证明临床疗效很满意。 中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，息风多从肝入手，或清肝热以息风，或镇肝以息风，或滋肝以息风，或养肝血以息风。然对于小儿多动证，常常难以取效，为什么？小儿“脾常不足”，脾虚无以化生阴血，肝木失养，对于证种情况你要是只是滋肝阴以息风，很难有疗效，其治当“求之于本”，在健脾方中稍佐以息风之品，常可效出意外，这就是古代医籍中称作“土虚不摇”理论的临床运用! 又如口腔溃阳久不愈，《寓意草》提出以“厚土敛火”的方方治疗等。 读书对于一些独特的理论认识不可忽略，这些理论在临床上有很重要的指导意义，说不定你记住了，那天遇到一个贵人找你看病，你看好了，从此会平步青云呢!呵呵~~。 4.读书与临床要善于综合运用所学知识 读书要活学活用，不要读死书，要把学到的东西贯通起来加以运用，否则，你最多只能成为一个书橱，在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢，就是说不管读书还是看病你的把你所学的东西综合起来分析问题! 前一讲我拿了一个吴鞠通的医案，问大家为什么吴氏称之为开肺法？ “《吴鞠通医案?中风》：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞，先与开肺。 生石膏四两 杏仁四钱 鲜桑枝五钱 云苓块五钱 防己五钱 白通草一钱五分 姜半夏五钱 广皮三钱 问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？” 我们现在来分系此案，此案已经指出，“此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞”，从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络，湿热挟痰从何而来，前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻，湿热内生，湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。 关于湿热的治疗，在临床上是很棘手的，为什么？古人形容湿热难治是怎么说的？治湿热之病“如抽丝剥茧，层出不穷”!燥湿则伤阴助热，清热则易伤阳，湿为阴邪，得阳则化，阳伤则对于祛湿不利。怎么办？治疗首先要使热与湿分，先祛其湿。治湿多采用分消的方法，即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药，其中直接治湿的有五味，原方云苓、防己、白通草利湿于下，陈皮、半夏燥湿于中焦（二者同时燥痰），只有一味石膏清热，仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味，在三仁汤里说的很明白，杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气，故吴氏把他的治疗方法称之为“开肺法”。湿热化，遂道自通，不通经脉，经脉自畅。 其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来，融入了外台茯苓饮的方义。 在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了，他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了，不信你看看《临证指南医案》，再看看《温病条辨》，你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了，说他的东西是抄来的，在编辑《温热经纬》时他是绝不引吴氏的一字一言! 选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系，以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题，能做到这一点，你的临床水平肯定能提高的很快! 另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺! 下面举一个病例，看看大家在这方面如何？ 某女，本校教师，50余岁。病发春日，感受风寒发病，证见发热（39.5℃），恶寒，头痛，肢节酸烦痛疼，口干，微苦，舌质淡红苔白，脉浮。 辨证为外感风寒湿邪，内有蕴热，方用九味羌活汤。服方一剂，热退，恶寒除，肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍，以头抵墙，口干苦，脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。 本来要详细地给大家分析这个病案，电话通知我会诊了，这个案子我只好不加以解释，留给爱们自己思考，为什么用九味羌活汤会出现目痛？为什么一个表证的病人，从解表很快地转入使用清泻里热的方剂？这些理论我们都学过，看看你是否能融汇贯通，加以分析! 做中医的人要善于思考，在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情，只有这样，你才会成为一个好医生。 第五讲 莫因技小而不为 ------谈谈吴茱萸外用的临床心得 今天有点很不痛快的事，弄的我的肝气上逆，没想到胃气也跟着上逆了，恶心欲呕，坐在办公室什么事也做不了，于是放下手中的事，给爱友们写讲稿，写什么，就写吴茱萸外用治呕吐了! 我在心烦的时候就这样，喜欢拿出一本古典来一口气读下去，或者随便写点什么! 传统医学中过去曾存在“大方医”看不起“下甲人”的现象，现在的内科临床医生重内治法而轻外治法，常常对一些外治法的使用不曾留神，为什么？常常想当然，西药看不好，中药内服也无效，用外治法有效吗？呵呵~不可妄下结论，当你实践了，你就会改变这个看法。《理论骈文》上说的好：“外治之法，即内治之理”。下面我就给大家讲几个使用吴茱萸外用治大病的例子。 例案1.药毒致呕---巧用吴茱萸降逆气 话说当年我在读硕的时候，跟着我那临床导师大内科主任坐诊，接到某科的一个电话，该科主任说请教授去会诊，一病人反复呕吐两天，已经请内科的几位副主任会诊过，各种止呕西药均用尽，病人症状毫无减轻，滴水不进，家属意见很大，只好请大内主任出面摆平了。 到了该科，先到病房看那病人，病人俯身于床沿，频频干呕，每次呕完，仰靠，有气脱之感。教授简要问了病情，随后翻阅了病历，判定喹诺酮（已停）类药物的反应，告诉该科主任，这病人西药无效可用中药，该科主任瞪大了眼睛说，病人呕的滴水不入，中药能喝下去吗，不是在说笑吧？诸位可能会有同样的看法，以为老教授在说梦语吧？!呵呵~大主任怎么说？他说“谁要你给口服中药，难道除了口服治疗的办法外，中医就没其他的方法？!”拿起笔开了一张处方，吴茱萸30g研末，下面用法写的是醋调外敷涌泉穴。 当时我很好奇，心想这药外敷真的能止呕？当天下午我去了那科病房，看那病人，没想到真的神奇，病人不呕了! 病例2.热病后期----内外兼治开胃气 有一次导师电话告诉我要我跟他去看一个病人，出了病房一辆小车已经等候已久，上了车，病人的家属就开始叙说病情。说其母80岁了，因支气管肺炎在某医科大学住院治疗30余天，一开始高热，用了大量的抗生素，高热控制了，但每天仍就发热，一直波动在37.8~38.5度之间，咳嗽痰少，时时干呕，水谷均不入。医科大学的医生是左一个痰培养，右一个化验，呵，短短一个月花费了3、4 万多。病家顶不住了，本来收入不高，还有两个孩子读大学，可不轻松!医生告诉病人家属，病人年老了，抵抗力低下了，所以用药效果不好。这样说家属就失望了，得，把老太太接回家吧，反正年纪这么大了，不能弄的人财两空，死的死了，活的总还要活! 病人回家的当天，邻居告诉他说以前有个医生在这儿工作好多年，中药开的非常好，可以请他来看看，当然那医生就是我的导师，呵呵～ 闲话不说了，到了病人家，诊视患者仰靠在床，咳嗽无力，痰少质粘，时时干呕，饮水则吐，舌光红无苔，脉细弱而速。 看完病人，导师便出了一方，乃益胃散加西洋参，另一方乃吴茱萸研末外敷涌泉穴!汤剂水煎去头煎，以二煎汁少量放入患者口中，频频含咽，不限次数! 两天后，患者家属来院请导师复方，说，用药的当天患者呕即止了，第二天思食了。 导师问了一些基本情况，于是在病历上写到，效不更方，前方继进!告诉家属，该方第一煎即服之，外用药停用。嘱以米粥调养胃气，不可进肥腻之品。 越5日，患者家属告曰热退，精神好转，咳嗽止，纳食增加， 遂以参苓白术散合益胃散收功。 病例3. 肾衰浊攻-----降逆化浊和胃腑 前面说了两例别人的病人，现在我说一个我治的病了，这病人是某省级医院血透室副主任的哥哥，一个药源性衰肾的患者诊治经过。病人送进病房，我接诊了，那血透室副主任便递给一份十分完整的住院病历复印件，便开始埋怨他们单位的某医生，说患者感到十分的不适，劳则费力，住到心内科，查查没发现心脏有什么大问题，便开始怀疑肿瘤，便不怎么的使用起左氧氟沙星来，竟连用了一个月，等到病人开始呕吐了，再查肾功能，得，肾衰进入尿毒症期了，入院时检查肾功能好的，肾衰了要血透，患者70多岁，但患者的几个子女都是下岗工人，长期血透负担不起，只好送中医院了!呵，这副主任扬言要找单位的麻烦!我说可能最后还得血透，那副主任说真不行到时说吧! 当时入院时，复查患者的肌酐600多umol/L，尿素氮27mmol/L，患者是仰靠于床，少气懒言，声低息微，纳食则呕，大便数日未解，腹无所苦，小便600ml/日，舌干萎无苔，脉细弱而数。 凡治大病，当以顾护胃气为要，存得一份胃气，便有一分生机，关键要让病人呕止进食，能进食了，药也就进了，便有转机。 怎么办？还是上法，外用吴茱萸研末，醋调外敷涌泉穴。内服药予益胃散加西洋参益气养阴，加苏梗、藿梗和胃气，煎汁少量频服。 一周后，患者呕止思食了，再根据辨证用方治疗一月，结合中药灌肠泻浊（常用方：槐花、煅牡蛎、丹参、半夏、附片、益母草等味煎汁150ML，每晚保留灌肠1次）肌酐160多umol/L，尿素氮7.8mmol/L，病人无明显不适，随予以出院。 那血透室的副主任在接其兄出院时不停的说，没想到中药的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我们这儿来求中西结合治疗。呵呵~~ 病例4.外邪犯胃------温中降逆止呕吐 这个病人是我的小外孙女，今年十月，受寒出现发热，咳嗽，鼻塞、流涕、呕吐，呵，一个典型的胃肠型感冒，到当地的县医院治疗，两三天热退，咳减，就是呕吐不止! 内科就进行了会诊，有的医生认为有脑炎的可能性，于是就查CT、脑脊液，结果是阴性；也有的医生认为是肝病，好了，甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆，什么也没发现；有的医生说是胃病，排空有问题，于是做胃镜，可以这么说吧，该查的都查了，就是没结果，当然住院十多天，米米出了一大把，呕就是不止! 这时候他的父母急了，才想起远在两千里之外的舅舅了，晚上9点打来电话，我就问了问发病的情况、主要的症状、演变的经过，心想上面的这些考虑没有一个能支持的!于是我就和值班医生联系上了，对方了解我也是做医生的，是个教授，于是很歉虚的和我讨论起来，当然，这对我了解病情很重要，那医生在电话的另一头把所有的检查结果、治疗用药都告诉我了! 最后我断定我这侄女没什么大病，就是外感寒邪，不仅侵表了，而且直中了胃腑，用中药效果一定会有效。于是我告诉孩子的母亲等到第二天去找我在中医院的某同学开点中药。 孩子的母亲就说你开个方，我记下来到药店去拿就行了，行吗？不行，她不是学医的，中药的名字一定写不对，我想了想，就告诉她，你去药店买点吴茱萸研碎吧，用醋调敷在孩子脚底前后1/3交界的地方，孩子的母亲照做了。 没想到第二天早上5点，我被电话声吵醒，神经立即绷紧，大家知道我们做医生的，最怕不是时候的电话，当时我就想肯定又是哪科要会诊，唉，做医生的苦啊，是吃不香，也睡不香!没想到是小侄女母亲打来的，问我小孩一觉醒来，吵着肚子饿，要吃东西，问我给她吃什么好!我不说大家也知道在这个时候吃什么最好，米粥呀，以养胃气来复。 接下来我那在中医院工作的同学给她开了三剂参苓白术散加苏梗、藿梗调理，便什么事也没了。 好了写了半天吴茱萸止呕，我的胃气也降下了，这次只是随便的给大家聊聊，要告诉大家的是不要“因小技而不为”，单方气死名医，有时候小办法真的能解决问题! 其它的如五倍子外敷神阙止汗、苍耳子虫麻油浸拔脓、六神丸治心衰等等小方法，在临床上确实能取得很好的疗效，希望大家在阅读书籍时留心记忆，并在临床上运用。 前几讲，我一般的都会把治疗机理讲清楚，这一讲我只写病案了，把问题留给爱友们去思考! 问题1.为什么肾衰会出现呕吐，中医是怎么解释的？ 问题2.病案2中为什么首次使用益胃汤去头煎？ 问题3.中药灌肠治疗肾衰的作用是什么？ 问题4.小女孩感冒初起用什么方？ 问题5.西洋参、红参在药用功效上、适应证等方面有什么不同？ 问题6.为什么肺热病常可伤及胃阴？ 问题7.苏梗、藿梗配伍的作用是什么？ 问题8.谈谈你对外治法的看法 问题9.请爱友们把你们所知道的、在临床上使用过的、确有疗效的外治法发出来，供大家学习。 问题10.请大家谈谈吴茱萸外用止呕的作用机制。 第六讲 真的是“急则西医，慢则中医”吗？ 在我的专题中有网友发贴说“急则西医，慢则中医”，我可以毫无客气的说，这位网友对中医的认识很浮浅，至少可以说他对中、西医的优势缺乏正确认识!这种观念不改变，他做不成好中医! 我不想多辩，中医医籍中有大量的危重疑难病的理法方药，我希望那位发贴的爱有能够在工作之余进行钻研。 中医真的不能治疗急诊吗？先让我们来看看下面一篇文章! 2003年的SARS疫情在广州爆发时，广州普遍采用中西医结合治疗，疗效非常明显。到2003年5月中旬，广州中医药大学附属一院治疗50余名病人，无一例死亡，平均退烧时间3天，且医护人员无一人感染。而钟南山院士所在的西医型医院治疗的117名病人，有10人死亡；其中有71名病人接受中医介入治疗，仅一例死亡。也就是说，在人称“抗击非典第一功臣”的钟南山领导下的医院里，接受纯西医治疗的46名病人中，有9人死亡。同样值得提及的，接受中医治疗的病人没有后遗症，而接受西医治疗的病人则大量出现肺部纤维化和股骨头坏死症。治疗费用对比也极其明显。北京小汤山医院的西医治疗调集了亚洲地区各国的呼吸机，每台呼吸机用完后就被焚烧销毁，仅此一项每人花费即达上万元。本来，广州中医治SARS疗效明显，应该可以在北京推广。但是，由于SARS后来被定为传染病，按规定病人只能由传染病院收治，北京各中医院就不敢收治病人了。因为没有哪个中医院的的领导敢保证，中医治疗不死人。西医治死多少人都是允许的，中医治死一个人就是医疗事故。按照西医理论，治疗SARS，需要研制出特效抗生素。然而，在至今仍无特效抗生素的情况下，某些领导机关仍然只允许西医治疗SARS，这就是非常令人奇怪的事了。 再说说我的见闻和临床体会 1.猪膏发煎抢救蚕豆黄 猪膏发煎出自《金匮要略》，为黄疸血分通治之方，我想大部的爱友都知道这张方，但有几人能在临床运用过可能是不多的。 下面说说刘丙凡教授使用该方抢救蚕豆病。 刘丙凡老教授乃湖南中医界第一人，在全国来说也是一位大家。当时在醴陵县兰桥出现了18例蚕豆黄小儿病例，其中男的15人，女3人。西医抢救5天，死亡了5例，死亡率高了，引起卫生部门重视了，要求有关部门进行大力抢救，西医的专家拿不出好办法来，于是请中医参与抢救。刘老应邀参加。病人的共同的特征是：黄疸显著，眼睑唇舌俱淡，尿血如苋菜汁，精神疲乏，声低气馁。刘老先以红参、龙眼肉蒸汤分服。此所以“治病先治人，固其正气，留得人在，方可治病”!继而采取《金匮要略》的猪膏发煎，即用乱发洗净，入铜瓢内熬化成水，以阿胶代猪膏等分烊化和匀，加入少量白糖分饲病人，2方交替使用。3日血尿止，5日尿增长，黄疸开始消退。再辨证施治，舌红、烦啼者犀角地黄汤，舌淡嗜卧者归脾汤。其后病例无1例死亡! 考《金匮要略》猪发膏煎，“诸黄，猪发膏煎主之”。沈明宗说“此黄疸血分通治之方”。原方用猪膏，作用在于润燥滑窍，方中阿胶即具发膏之功，又能养血滋阴，且“精不足补以以味”，配合消瘀利水之乱发，共奏止血之功。方用红参、龙眼肉固护正气，亦抢救成功之关键! 后被收入《刘丙凡临证秘诀》。 此种神奇疗效非学验俱丰者不办! 不知诸位对蚕豆病有什么了解没有？这病在广东、广西、湖南、江西等地比较常见，西医治疗没有什么特别的办法，就是反复输血及使用激素，别无良策! 我引用这个案例非在诋毁西医，强为中医要面子。西医在抢救危重病人方面，诚然有其独到之处，但西医在很多危重病抢救方面依然缺乏积极有效的方法。中医虽有其不足之处，但也有其独到的方面，不要认为中药给药途径的限制，就轻易的否定中医能够治疗急重病。正确的态度是“洋为中用、古为今用”，“借彼之长，补我所短”。如西医的静脉支持疗法等等，均应大胆接受，不要因为你用了西医的方法，你就不是中医了，是不是中医关键在于疾病的转归中是否你的中药在起关键作用，你的治疗方法是否以中医的理论作为指导思想？请问X线、CT、生化的检查机理，哪样是西医发明的？都是从其它学科引进的，西医并不因为此而不是西医了，相反正因为吸取了其他学科的研究成果，西医学才得益飞速发展，日新月异!! 2.双黄连注射液治疗附子中毒 中药静脉注射液的出现，大大促进了中药在急危重病中的使用，这是一个非常了不起的进步!第一讲我说过我的学生使用大剂量清开灵清射液抢救乙脑的病例，现在我说说附子中毒的抢救是如何使用中药的! 我曾在丁香园发过相关贴，有一个回贴想当然的说这种治疗违反中医的辨证施治原则，呵呵~毫不客气的说，那位网友的对中医的理解确实不敢让人恭维!其后我们慢慢地分析，也许爱友们可以明白! 当年我在某三等甲级医院做急诊科主任时，有一次去某市级医院验收重点急诊科建设。同行的专家有某医科大学附属医院的急诊科副主任某教授，为什么中医的急诊重点学科建设要请个西医的专家，大家可能不理解。那教授早年毕业于某医科大学，一直从事急诊工作。但他对中医十分的感兴趣，后来作为全国名老中医的接班人开始正式跨入中医学堂，和他交往久了，可以这么说，我发现我们很多科班底子的中医只能望其后背，此人中医学的极好，古典医籍能大段大段地背诵!对于30多岁才开始学中医这非常不易!请他实际上是作为中医的专家请的! 当天晚上我和他同住一间客房，呵呵～我这人很好学，从不轻易的放松一个能学习的机会，更何况一个西医大教授和我住在一起!于是我就把临床上碰到的一些问题向他请教，呵呵～他对我的回答很有味，西医内科的治疗方法就是书上的，你跟新了，没效了，就没辙了!你可能想不到，那教授也是不放过学习的机会，他把话题引向的中医，向我请教中医知识，从中医的古典医籍、临床辨证、用药心得我们无话不谈，那夜我们基本未睡，一直聊到早晨5点，呵呵～这双黄连注射液治疗附子中都的经验就是在那天第一次听他说的! 我们知道乌头类植物的有毒成份是乌头碱，口服0.2mg即能使人中毒，口服3~5mg即可致死。乌头碱经煎煮后，水解成毒性较弱的笨酰乌头原碱和乙酸，笨酰乌头原碱又可进一步分解为毒性极低微的乌头原碱和苯甲酸，煎煮时间越长，毒性越低，经3~4小时乌头碱基本被完全破坏!所以有些医生在临床上为什么敢大剂量使用乌头、附子，诀窍就在这儿! 乌头中毒的临床症状包括神经系统、呼吸系统、消化系统、循环系统症状，在循环系统心律失常极为常见，而且也非常难控制!从心动过速 、多源性和频发早搏、心房或心室颤动以致于阿斯综合征都可见到，如果你都能正确判断，那你的心电图水平绝对可以! 湖南气候潮湿，民间有一习惯，喜用附子炖鸡温散寒湿，所以附子中毒的事例常有发生。有一次他们急诊科来了一个中毒病例，出现了严重的心律失常，心血管医生多次会诊，未能有效控制，最后没招了，请也不来，值班的医生只好请那教授会诊。“看了病历，说实话，我也没办法，该用的都用了，但我不能在下属面前拿不出一点建议来，那我这教授就让人看不起了!”，那教授说，呵呵~怎么办？只好从中医入手，附子辛温大毒，其中毒当为热毒为患，从中医治疗原则来说，治热以寒，用口服的来不及了，于是他就跑到药房，把所有的能够清热解毒的中药注射液翻看一遍，结果就选中了双黄连注射液，为什么？其中的银花、黄芩为主要成分，性寒，能清热解毒克制附子的大辛温!结果怎么样，输下去不到5分种心律就转为正常，其它的中毒症状也迅速缓解! 当然一个病例不能说明问题，要能重复才算事，呵呵～后来他们对于附子中毒的病人都采取了这种方法，绝大部分的病人，都在很短时间症状缓解出院，这一中药疗法的临床观察结果，最后发在国外SCI杂志。有一些教授，做了一辈子未必能在SCI发一篇，发中医的研究文章就更难了! “你要赚钱，你别用这方法，因为这是附子中毒的特效解毒药!做急诊的医生不要忘了我们传统中医的神奇功效!”，以后每当他在急诊学习班讲解中毒时一定会说这个例子，而每次都会赢得热烈的掌声! 我不说这疗法我用到底有没有效，下次如果爱友们碰到附子中毒不妨用一用，别忘了把真实的疗效发到爱爱医网上来! 其它如使用大剂生脉注射液抢救休克、参附注射液治疗心衰等等临床疗效都十分可靠。当然别忘了辨证选药! 用双黄连注射液治疗附子中毒，是典型的运用中医理论指导临床的范例!西医的大教授利用中药理论解决了附子中毒的问题，作为中医药人员你有何感想？ 3.木香顺气丸治疗肠梗阻 当今社会把中医作为保健的良好选择来宣传，或者认为中医是“慢郎中”，现在的很多年青的中医，对中医缺乏真正的了解，于是乎“人云亦云”，也跟着说中医只能看慢性病，为什么这样？第一点是我们现在的年青人缺乏临床实践，不敢大胆的运用中医药治疗危重病，再就是当今的民众普遍的对中医缺乏正确认识，再他们看来用西药抢救失败了，只能说病人的命不好，要是你用中医药为主导抢救失败了，他们就不会接受!这就在客观上使的中医更加举步维艰了! 但我告诉爱友们，如果 你认可中医只能治疗慢性病，我可以坦率的告诉你，你是做不好中医的，而且你会越做越没信心!为什么？举个例子说，像慢性阻塞性的肺气肿病人，患者的肺功能都严重受损了，发生了器质性的改变，西医没好办法，我就不信你用中药能使肺的器质性改变逆转。能做到的只是改变一些症状，你不会有成就感。像这样的病你看多了，自然会感到中医的疗效不行，于是乎，作为中医的接班人，你首先就失去了信心，那就更不用说患者了! 如何树立信心，那就是要敢于把中医药运用于危、重、疑、难的病人，只有这样，你才会在临床的成功中寻找到自己的牢固的专业思想支撑点，也就是说你才会对中医的疗效有信心! 其实，在当今医务人员社会工作环境很差的状况下，你怕用中医治疗危重病给自己带来麻烦，那我告诉你怎么做，对于一些“死马当活医”的病号，你大胆的用，成功了，你便有名气了，再用病家也就没意见了；失败了病家也不会对你产生多少非议! 我的第一个运用中医药治疗肠梗阻的病人就是一个“死马当活马医”的患者! 当年我在某农村的一个区级医院工作，一个晚上8点，有一70多岁老太太被抬进医院，经过详细的检查，我断定是肠梗阻，我告诉患者在场的4个儿子，我说老太太需要手术治疗，我们这儿做不了，你转县医院吧。患者的儿子在我说这话后，拿出一本病历说，不瞒医生你说，我们是在县医院看过几天了，从那儿回到这儿来的。我说县医院为什么不给你母亲做手术。回答是县医院的医生主张手术，但患者已中风5年，且遗留有偏瘫，身体状况不行，手术有可能会人财两空。呵呵~患者的子女听了医生这话认为没治了，就把老太太抬回了，但又不能直接抬回家，一则要是患者死在家中，村里的人会说他们不孝，白养了几个儿子!二则还有一个小兄弟在北大教书，要等他回来给老人送终，无论如何，要保一两天才行!呵呵~ 这就给我机会了，学习的时候老师说过中医治疗急腹症很有效。于是我告诉患者子女说，既然是这样，我给你治治，希望能把你母亲生命多留几天。注意我说话的分寸，依旧给自己留有退路，呵呵~小心无大差! 怎么治，西医我就只给她用了一组能量，中医我根据辨证予以木香顺气丸，诸位要问，“丸者，缓也；汤者，荡也。”你怎么用丸，呵呵~变法，我把丸药改成汤剂了，病人没工具煎药，我就给他煎，我就要看看我老师说的话是真是假! 药服下去不到一小时，患者开始腹痛加剧，嚎叫腹中攻窜胀痛，呵，原来消失的肠鸣音活跃了起来，患者的家属要求用止痛药，我说等会再说吧，痛起来是气机动了，等气机顺畅了就会自行缓解，服药一个半小时，患者的儿子告诉我老太太打屁了，呵呵~诸位下面的我就不用说了。 老太太在北大工作的儿子一路悲悲切切地赶回，见到老太太安然无恙，没问清楚就对几个兄长大发脾气，说母亲好好的，怎么打电话让我会来给老人送终？呵呵~当然了这不能怪他的几个兄长。 其后我在临床上运用中医药治疗急性胆囊炎、重症胆管炎、急性阑尾炎都取得过非常好的疗效，诸位要问，病人放心吗？我告诉你在缺医少药的地方，是最能给我们提供积累经验的，有了经验你就有疗信心，于是乎你就会在碰到危重疑难病人时自觉的让你的中医药知识运用起来! 中医药对于某些病的疗效是非常确切的，像上个世纪八十年代末，甲肝大流行，我日诊3、40号，除极少数非常重的患者外，治疗甲肝我是不用一片西药的，一般地2天热退，5日内小便变清，诸位要问什么方，告诉你无妨，《金匮》茵陈蒿汤加垂盆草、覆盆草、田基黄为基本方，随证加减。 还有象急性肾小球肾炎的患者，基本上就是中药，很少会用到西医，临床疗效也非常理想，肯定有爱友也想得到我的经验，呵呵~今天不告诉你，以后说到急性肾炎的时候我会慢慢的道来! 关于中医药治疗危急重症的成功案例，在众多医籍中是比比皆是，希望热爱中医的人能用心地探讨研究，以提高个人的临床技艺! 中医不仅对于一些慢性病，而且对于一些急危重病都有着可靠的疗效，关键在于我们： 1.要有信心，不要人云亦云，还没实践，就臆断中医只能看慢性病。 2.要努力提高自己的中医药专业水平，在危重疑难病辨证中能做到准确辨证，合理组方。 3.勇于大胆实践。 第七讲 心衰临床辨治体会 -----说说心衰临床应注意的方面 前面我说过，我会和大家一起探讨一下心衰的治疗，一直没能有充足的时间来写这稿，即然向大家说了要写，就要算数的，呵呵～～否则诸位爱友就会对我这教授说话不算数了。 上一讲，稿子的写法和体例和前几讲都不一样，估计大家对书评一类的可能很少感兴趣，希望在这儿能够学点实在实用的东西，呵呵～我那是临时从以前的讲稿中抽出来的，因为上周由于工作太过于紧张，没时间给大家写稿，但说过一周一篇，总要算数的，只好如此了。 此是闲话，下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。只简言心得。 一、言病机，心衰系本虚标实 心衰一证多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实，虚多表现为气虚、阳虚，阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、风心、甲减等以气阳虚为多见；甲亢到致心衰者常有阴虚表现，血虚者多见于贫血性或肾衰日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）此是大概，不可胶柱鼓瑟。 阴虚一证多与目前使用西药利尿有关，大家可以回想临床，只要使用利尿剂数日，一般多有舌红无苔，口渴等证，此是药物所致，当记住。 标实为水、瘀、痰、湿四字，参阅相关内科书籍，此不难理解，不再赘言。 气、阳虚为心衰最宜重要的方面，牢记，不可轻易的损阳耗气，此是关键。 病位在肺、脾、肾、心，中医之辨证用药尤以肺、肾为要，大凡喘、肿之证，为心衰临床最突出表现，从肺肾入手!喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。 二、论治法，当护固气阳为先 心衰之治，多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治，其治疗关键，最重要处是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或挟有水、瘀、痰、湿。或云有阴虚水停一证，然未见一证系纯阴虚者，试想临床心衰，有几人能无动则气促，气短不足以息者？心、肺气虚者无时不在，不可忘之，因此固护心气宜时刻记在心间，此吾之心得! “久病必穷于肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关，肿多于肾阳虚气化失司有关，喘之急证多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联，喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺不主气。 “五脏交损，宜治其中”，中，何也，脾胃之气。心衰日久，各脏之证候均可见之，西医学中言及心衰证候最易理解，可参阅之。因此治疗当肿宜时时勿忘顾护中洲，况“水肿之治，其治在脾”，“存得一分胃气，便有一分生机”! 肺气虚为另床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用，此用药可精简之处。 最重要处：不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲中有失治案可参阅!前车之鉴，当重视之。 三、述心得，当言临证易见错误 临床上治疗心衰，尤其对于初学者来说，以下错误是极易出现的，此是我临证20余年心得，只言片语，希对各位有所帮助! 1. 错误一：肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤 肺心病常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方，然肺心数年久咳久喘之人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用苏花、白果代之宣肺平喘。二讲中用详论，可参考之! 2. 错误二：肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药 肺心病日久常有心肾阳虚。若感受外邪，表现为外有恶寒发热，里有咳痰黄稠，口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，宜甘凉，勿伤已损之气阳，用药关键在于中病即止，表解予益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。 3. 错误三：上热下寒证，治上而忘下 心衰多由肺部感染而加重，临床上有咳嗽咳黄痰，发热诸证，同时有下肢水肿，四肢不温、畏寒等证，此上热下寒。初学者，观肺热证急，清解肺热而忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残之阳，此大忌!宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品，吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减，佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味。或以苏子降气汤加减，当辨证施治。 4.错误四：见肿就利尿，不明津液代谢之理 水肿在于心衰最为多见，初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。熟不知，水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水，脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要处在肾，肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出强勉。此其一为真愈，一为加愈，亦岂有假愈而真愈哉？!”，《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当参以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。 5.错误5：见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药 此在第四讲第三点中有详论，请参阅之，我喜用全真一气汤加减。 6.错误6：补气以党参代人参，不明药效 治心衰，常使用需使用人参以固气，临床初学者常喜用党参代之，此为不当，党参益气而无明固脱作用，不可以价廉而取之，我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考本草多言人参有大补元气作用，而言党参多为补益脾气，二者功效相差远矣!现代药理研究证明，人参有良好的改善心肌代谢，增强心肌收缩力的作用! 四、心衰病案一则欣赏 我目前虽在心内工作，但我不说我在医院治疗心衰的病例。现在我说一个用纯中药治疗的心衰急证给大家。 某年，我返回故里，一个大山区里，村里有一50余岁者，久病乡医治疗效差，病极重，村民均言要进官木了，我回了，大医院回来的医生，于是本乡里的唯一个学徒出身的中医出面要我给他诊治一下（他曾给患者多次诊治，一则是希望能看好病人，二则想学学我的绝招，呵呵～）： 诊患者仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳嗽，痰多稀呈泡沫状，双下肢重度水肿，扪之不温，心悸有欲脱感，小便量少。查体：面色黎黑，颈静脉充盈，以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性罗音，心音强弱不等，心律不齐（无听诊器），腹膨，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下2指，双下肢重度水肿。舌质淡胖，边有齿痕，脉结代，极细弱。 详问病史，拟诊冠心病、心功能衰竭3级，快速房颤，肺部感染。呵呵～我只能说拟诊，这全是中医的望闻问切手法了，没任何的西医检查，大山里的人悲哀! 遂辨证为，心肾阳虚，水饮内停，水饮之邪凌心射肺，有心阳欲脱之象。治以温阳化饮，宣痹通阳 方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤合方 制附片20克（先煎） 红参15克 白术10克 白芍10克 生姜15克 桂枝10克 瓜蒌15克 薤白10克 云苓30克 生黄芪50克 3剂 呵呵～这方违反了十八反，为什么我要这样用，看看那位爱友能答出! 配好药，煎好于晚上6时服下，是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎，至晨痰积一大痰盆，视之有1000余ML，小便量大增，有近2000ML，次日，喘息咳嗽大减，查其下肢肿己减其半。3剂用完，前方去瓜蒌，加桔梗10、细辛3、五味子10、山萸肉20克，红参改10克，再进五剂，患者咳微，纳食增加，下肢水肿尽消，可略高枕而卧。时当返，遂对那医面授调方大法，后回乡谈与其及此病例，患者经治疗后，病情转平，一年后再发心衰而亡。 这一讲，讲的不多，都是个人临床心得，不成系统，写的平淡，看起来也平淡，但要得来确不易!我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助，能于是，则我心足矣● 第八讲 从异病同治谈谈补中益气汤临床运用 ---兼谈对中医证的内涵的认识 在我们的中医基本理论中对证的解释是：“证是反应疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念，它是综合了病因、病位、病性、病势、病情、病机等要素抽象的名”。好象我们各个不同的版本教材的解释都差不多。 到底该怎么认识中医的“证”呢？ 中医学在实质上与西医学有很大的不同，西医从动物实验的角度、局部的角度、精确的角度， 机械的、物理的、化学的角度去认识疾病，因而导致其在治疗上的形而上学论，有细菌就抗炎，长了肿瘤就切除，有癌细胞就化疗，不同的个体在治疗上都采用同一个模式，效果不好，那你只好认命了。 中医学不一样，中医学是在借用古代中国哲学与临床实践相结合产生的一种医学理理论与模式，它是一门积极的主动追求健康的自我稳态的生态医学。即强调“阴平阳秘，精神乃治”。是一种对人体内在潜力加以努力挖掘和加以提高的理论，在强调“邪去则正安”的同时，更注重“正气存内，邪不可干”，主张“治未病”为先。 证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息， 不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。 证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。 总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。 中医治病强调的就是恢复自我稳态的平衡。 证还有： 藏象反应的信息的证 疗效反应的信息的证 病形反应的信息的证 养生因素的信息的证 致病因素的信息的证 治疗因素的信息的证 正气存内的信息的证 虚实之变的信息的证 …… 其论可参阅《碥石集》第一集陆广莘之说。 下面从临床运用补中益气汤的几个具体实例来简单的说说。 一．尿糖不消，过用补中益气汤，而致口唇发肿 两年前在门诊看过一个病人，这病人是2型糖尿病的病人，一直服用西药治疗，血糖控制的很好，就是尿糖老是＋＋，在门诊服用了近一年的中药，视其前面用方，基本上都是从阴虚燥热立论，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒药后，舌苔依旧是黄腻。时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。遂予补中益气汤加减，予方七剂，服方毕，尿糖即转阴性，舌苔已转白，时我不在，某医接手，认为效不更方，继予七剂，再诊，患者口唇肿大，我遂改予四君子汤加怀山、芡实等，服方五剂，唇肿消除，服方巩固，尿糖一直阴性，血糖也稳定。 我们来看一诊给的证的信息：尿糖＋＋，舌苔黄腻，时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。 前医一直予服苦寒药，诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证，服用苦寒药当有效。而“时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差”均为中气亏虚之证，经云“中气不足，溲为之变”，中气下陷，故小便尿糖阳性不消除。清气下陷，则浊阴上逆，故舌苔黄腻，黄为脾土之色，虚则土色外现，非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷，故用补中益气汤升阳举陷。 二诊尿糖即转阴性，舌苔已转白，医不知气机升降已复，只是脾胃虚弱未复，而忘消渴阴虚燥热之病理，再升则过度，虚火随芪、升、柴而上冲，故唇肿。 三诊仍守脾胃虚弱病机，健而不升，于四君中加怀山、芡实益脾阴，则虚火自消，此复阴阳失衡之稳态也。 每一诊都有一证，而每一证都是一个自我稳态失衡是信息，用药之法则就是恢复自我稳态，案中明升降之理最为重要，下陷之气不可升之过度也，以平为度。 二、气虚发热，用补中益气汤不除，不明虚中有实 再说一病例，患者男性，40余岁，8月就诊，病1月前外感未能及时治疗，一直发热不退（体温37.8～39.0℃）西药抗炎治疗无效，亦未能查明原因。转诊中医，时形体消瘦，发热，畏寒喜盖被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不断，倦怠嗜卧，四肢困倦，动则气喘难续，纳差，小便短少不黄，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脉虚大而数。 一诊医辨证为中气虚发热，予补中益气汤加减，服方5剂无效。 有患者朋友与我熟，请我为之处方。 二诊我也认为系中气虚发热兼有痰浊伏肺，改用六君子汤加桑白皮，麦冬等味，3剂而热除。 现在我们来看看，一诊患者的证提示的信息是一个中气亏虚的发热，但为什么补中益气汤无效？这里就要明白补中益气汤系一个用于纯虚证的甘温除热的方剂，该方升之有余，而降浊的力量不足，因此对于上实中虚，痰饮内阻的高热咳嗽患者并不适宜。也就是说用补中益气汤未能很好的把握该方的升降作用，因此不能达到升清降浊的功效，这里的浊指的是痰浊在肺。 气虚发热，邓铁涛老先生说过：“对于虚实挟杂之证，除了可采用补中益气汤作为基本方之外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等辨证加减，灵活运用……甘温除大热，其用方不可拘泥于补中益气汤”。故改用六君子汤加减，方中四君子甘温补其中，陈皮半夏降浊而化痰，用麦冬、桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“惟当辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨，而又无补中益气汤降浊不力的弊端。 二诊之所以有效，就是能很好把握了证的虚中挟实的信息。守古法而灵活通变其方。 三．肾病综合征，先祛实邪，巧用补中益气汤收功 这病号是湖南省高级人民法院一个法官，女性，44岁。患者2001年6月10日就诊，10余日前感到倦怠乏力，1周后出现下肢轻度水肿，在湖南某省级医院诊断为肾病综合征，拟予以强的松治疗。又到湖南医科大学几所附院就诊，都要给予激素治疗。 因害怕使用激素疗法改变体形，女人爱美呀，现在的女性就是这样，宁可病不好，也不能身材不好，哈哈~ 于是就到我们这儿求中医治疗了，这病人我接手的，当时症见下肢水肿、倦怠乏力，纳差脘痞，舌质红，苔黄腻，脉细弱。查：BP120/70mmHg，小便常规：蛋白++++，24小时尿蛋白定量7.8g，血浆白蛋白29.4g/L，TG2.45mmol/L，TC7.12 mmol/L LDL-c4.32mmol/L HDL-c 1.69mmol/L。肾功能正常。辨证为湿热困脾，方用三仁汤加减：藿香10 g，佩兰10 g，白蔻仁4 g，杏仁10 g，薏仁30 g，厚朴10 g，法夏10 g，甘草10。服方5剂，黄腻苔退，呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白++++。 证病人虽然症状有所改善，但看到蛋白尿加号未减，当时就哭起来，我就说，你别急，治病要一层层来，再给你开个方，蛋白尿肯定会下降，为什么，这病我有个人的心得。 辨证为脾肾两亏，水湿内停。方用其经验方加减：生黄芪30 g、党参10 g、升麻3 g、柴胡5 g、芡实15 g、山药15 g、仙茅10 g、仙灵脾10 g、丹参20 g、菟丝子15 g、山楂30、甘草6 g。服方15剂，查小便常规：蛋白+/-，24小时尿蛋白定量0.3g，血浆白蛋白32g/L，TG2.43mmol/L，TC6.16mmol/L LDL-c3.82 mmol/L HDL-c 1.23mmol/L。后以此方加减治疗2月余，诸症悉除，查24小时尿蛋白定量0.04g，血浆白蛋白35.6g/L，TG2.17mmol/L，TC4.89mmol/L LDL-c2.64 mmol/L HDL-c1.26mmol/L。后守方巩固3个月，这病人到现在都没复发过，和我交了个朋友，呵呵~。 我们现在来看证病人的证，第一诊给出的信息（证）就是一个湿热困脾，所以化湿清热肯定要方在第一步，为什么？“邪不祛则正不安”! 二诊提供的信息就是湿邪已化，脾肾之亏虚证状显露的信息：呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白++++。证个时候，就要根据这个信息，进做调整自我稳态了。“中气不足，溲为之变”，尿蛋白亦精微所化，中气下陷，不能固摄，故出现在大量蛋白尿。益气补中加上芡实菟丝子收敛固涩，更用仙茅、仙脾补肾。药证相符，效如桴鼓! 尚若第一诊就用补中益气汤肯定是不行的，为什么，药证不符，一证以实邪为主，如即补之，则犯“虚虚实实”之诫了。所以治疗上采用了先祛其实，后补其虚的手法。 证简单的说就是某个阶段患者自稳态状态的信息，抓住了这信息，你就能驾轻就熟了。 四、神经性膀胱，尿不自排，妙用补中益气汤建功 这个病人首先是找我导师的，外伤后出现在不能自主排尿，常常要等到膀胱胀的很大才自行的溢出点尿来。先在湖南医科大学诊治，确诊为外伤后松驰性的神经性膀胱。在那治了两个月症状无明显改善，于是专家告诉患者家属，只好造瘘了!14岁的小男孩要终生带着一个尿袋过日子了，别说长大还要讨媳妇，呵呵~这要是造瘘了对小孩终生带来的负面影响就大了。于是患者的家属有朋友告诉他，别急着造瘘，先到中医院看看，说不定会有希望。 于是就找到了我的导师，我的导师就找到我，说这病人交给你管着，你愿意不，呵呵~这样的病人一般医生都不愿意接，为什么，西医都定论了，给他判刑了，管也是瞎子点灯白费蜡，说不定没效，患者一个反咬说没效你收我干什么，让我白花钱! 呵呵~仔细的问了病人的一般地情况，我就告诉病人家属，说你转过来，我们给你努力一下，希望能发生奇迹!患者家属就高兴了，后来患儿出院时，家属说你愿意接就知道你有把握，天，要是没看出效果，那说不定就要费一番口舌了! 当时患儿症见小孩面色白光白，精神不振，小便不能自排（一直保留导尿），每次排尿都要手压小腹，感小腹胀满不适，气短懒言，纳差，腰酸畏寒，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。 这症状大家一看就知道提供了一个中气亏虚，下元不足的信息，以中气虚为主，遂予补中益气汤加减，加巴戟天、淫羊藿、桂枝温肾化气通便。 另予温针，先穴关元、气海、肾俞、三阴交、阳陵泉、足三里等。 也还该那患儿命好，真就出现了奇迹，服方五剂，患者就可自行排出少量小便，但B超显示膀胱残留尿很多。 效不更方，服方20剂，患儿起居正常，体重增加了，每次排尿很畅，而且不费力，B超显示，排尿后残留尿液小于30ml。 其后予以出院，门诊诊治，2个月后复查排尿后残存尿小于20ml，患者的家属是千恩万谢，说真不应该找西医院，白花了两万多。呵呵~当然了，家属不知道医生的痛苦，中医也好，西医也好，都会尽力为他诊治，对吧。 我们再来看看，这患儿是外伤引起，但整个治疗过程中并未使用什么化瘀的药物，为什么，四诊得来的症状就是一个中气亏虚为主的信息，为什么中医要强调“审证求因”，呵呵~很多人把审证求因中的“因”当作病因了，这种理解对于临床辨证用药是十分的不利，他会误导你合理的选方!如果作为病因理解，这患儿可能要选少腹逐瘀汤才行!这里的“因”实际上说的是病机，是自我稳态失衡的信息。这个病人给我们提供的信息就是中气不足，兼有肾阳亏虚，你把这二者恢复了，自我稳态也就复旧了，阴平阳秘了，当然脏腑也就能正常的各司其职了。 无独有偶，我在农村曾看过一个病人，搬货物上车，被车上掉下来的装稻的麻袋打伤了头部，其后一直全身出汗，口渴不止，我不是搞内分泌的，想必是损伤引起中枢什么内分泌系统功能失调所致，当时诊其脉洪大。予白虎汤3剂诸症自除了，要是审证求“因”（病因），可能通窍活血汤才是正治，呵，效果该如何，将不得而知。所以我们对证的认识一定要把“证”看作人体生理功能的某个阶段状态的信息，这个信息就是我们处方用药或保健等的根据。 本来还想接着写两个案例，帮助大家进一步理解证的含义，有事被打断，只好以后再续了。 请诸位爱有记着中医证的重要性，那是你诊断用药的基础，这证就是人体在某个阶段反应出来的健康或疾病的信息。你要看好病，关键要把握好这信息。 以上四个病案，说的是异病同治的运用补中益气汤的一点体会，结合病案说了一点个人对“证”的看法，纯属个人观点，欢迎大家争论。 第九讲 浅说汗证的临床辨治 汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”， 《临证指南医案》中说“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”此言其大概，然不可拘于此。张景岳说“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《中医内科学》上共分五个证型：肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸，此多言全身汗出之常见证型。然临床汗出证形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。 教科书上的不再重复，提要说说临床常见的汗证证型及治法，虽不全面，但亦有借鉴之处。 头汗： 常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸，前重以承气辈加减取法，后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。 少见的有肺经郁热，清肺火方中加桑叶、桑皮，桑叶剂量宜大，大则有收汗之功。 心窝汗出： 汗为心之液，心窝汗出常见于心阴不足，或心气亏虚，生脉散加减。 胸部汗出： 胸为心肺之外廓。常见于肺气亏虚，补宜肺气固表止汗，补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。 肺主气，气郁则血瘀，血瘀者，血府逐瘀汤加减。 偏身汗出： 偏身汗出，或左边身汗出，或右边身汗出，常为气血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大补汤加减。 又有气虚血瘀者，宜补阳还五汤加减。 下肢瘫痪证，汗出多在胸步以上，患处无汗，患处无汗，病情逐渐好转，汗亦逐渐而下，当明白之。 腋汗： 心火旺者，导赤散加减。 手足汗出： 手足汗出而手足心热者多属血虚，手足心冷者属气虚，于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。 亦有心火亢盛或脾胃郁热者，当随证用药。 经常多脚汗者，用白矾、葛根各五钱研末，水煎十数沸，每日浸洗。 餐后汗出： 餐后汗出者，多属脾胃虚弱，运化无力，谷气郁蒸，蒸津外泄，宜香砂六君子汤加减。 医案选读 下面说两个汗证的治疗，第一个纯系汗证，第二个是挟杂在淋证中的汗证。 案一 脱影 什么叫脱影，有些爱友可能不明白。脱影系盗汗之重症，言人寐中汗出，汗出浸湿床单，起则床上留一人影状。 这感人不是我看的，是我的导师看的，但系我亲见并记录下来的。一日来一30岁的男性，言寐则汗，醒起则床上留一汗湿的人影状。病已七年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病，先看病历，湖南众多名家多为其诊治过! 看完病历，导师凝神为其诊脉，良久，问道“阴囊潮湿吗”，答曰“潮湿”。“性欲怎么样？”，答曰“低下。”“劳则易倦吗？”答曰“易倦”。 导师遂起笔书脉案如下： 寝汗七年，诸法不应，阴囊潮湿，性欲低下，脉细弱，沉部尤甚。经曰“肾病，寝汗出，憎风”，从肾论治。 脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。 患者服方10剂，汗即止，15剂服完，除劳则易倦外，诸证若失。继与脾肾双补丸加减巩固，病痊。 当时我感到很怪，如此七年之病，怎么问诊仅三又两语就完，而疗效又如此神奇。师曰：病人提供是病历提供了大量的信息，各种症状描述十分全面。唯无肾虚寝汗之症状记载，而阴囊潮湿，性欲低下病人一般地是不会自己说出来的。前面的医生诸法不应，当从新的角度重新出法诊治，所以问诊虽简但并不简单。经言：“肾病，寝汗出，憎风”，汗证常法不应，当从肾入手考虑。 案二 淋证挟汗证 某女，56岁，3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数，尿急、尿痛，后在湖南某医科大学住院治疗二个月，各种抗生素遍用，症状未能缓解，曾经膀胱镜检查未发现病变，肾脏检查正常，小便培养阴性，诊为尿道综合征，该西医院泌尿专家束手无策，建议中医治疗来我院，来院时三大常规阴性、各种生化检查未发现为阳性结果，尿培养阴性，经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散配很西药抗炎镇定（服安定每日夜尿10次，不服则20余次）等治疗月余症状仍无明显好转，该患者仍希望寄于中医，特请会诊。 时症见：尿频每日多达30余次，排尿有不畅之感，精神抑郁，形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，夜寐不安，手足心热，口干每日需饮冷水2000余ml舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。治从阴中求阳，金匮肾气丸加减。 制附片（先煎）6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 凤尾草15 g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5剂 另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。 二诊：小便频明显减少，夜行10余次，形体畏寒大减，已可脱衣入睡，仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷饮，但每天饮水只有500ml（原为2000ml），唯动则短气，汗出如雨未减，舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。 制附片（先煎）6g 桂枝6g 山药15g 山萸肉20g 熟地30g 黄芪30g 防风6g 白术10g 煅牡蛎30g 煅龙骨30g 凤尾草15 g 苦参30g 另用五倍子研末外敷神阙穴，收敛止汗。5剂。 三诊：汗出止，唯小便频，但次数明显减少，每次小便时感较前顺畅且量量增加，轻度畏寒，不再渴饮热水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 制附片（先煎）6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 土茯苓20g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5剂 另用温针：关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等 四诊：尿频症状除，小便顺畅，仍感轻度乏力，畏冷，舌质淡，脉沉细。 命其朝服补中益气丸，暮服金匮肾气丸，遂予出院。 这个案子我不加以解析，请爱友们自己思考治疗的思路 第十讲 莫把“炎症”当“热证” ---从病案浅谈中医药在感染性疾病中运用的误区 很久没有给大家写稿了，很忙，今天接着给大家写一点随谈。就“炎症”中药的运用说说个人的看法。 可能大家一提到感染性疾病，可能就会想到西药的抗炎治疗，在病房工作过的同志可能知道，特别是在西医院转到中医院求中西医结合治疗的患感染性疾病的患者，很多患者由于长期的抗炎治疗，伴发了霉菌感染，或肠道菌群失调，西医的治疗都是针对细菌来，有细菌感染，就要抗炎，忽视了人体自我免疫功能的调节，即治疗病也致了病，呵呵! 前面我说过中医的治疗关键在于平衡阴阳，有是证用是药，最后达到阴平阳秘，这和炎性疾病有什么关系？炎性疾病最常用的治疗法则是清热解毒，这话是对的，但不要忘记就中医外科来说，有消、托、补三大法之分，为什么，疾病的阶段不同，人体的气血阴阳存在着不同病理变化，所以呀，还是最强调辨证施治，尤其是要把握人体的正气，即阴阳气血的盈亏。 下面通过几个病案来加以讨论。 病案一、对口疽 这是我做学生时跟随老师看的一病例，某患者，60余岁，患糖尿病多年，三月前患对口疽，也就是项后毛际处患蜂窝组织炎，经西医抗炎治疗病情未能控制，溃后，疮口不敛，有少量干燥脓性分泌物，疮口干红，疼痛难忍，舌质红，少苔，脉数。 首诊老师要我开方，上课时老师说过清热解毒药有良好的抗炎作用，遂予五味消毒饮加减，服方10剂，患者症状未见明显好转。 二诊，老师予知柏地方汤，服方7剂，疮口红活，有收敛之象，服方20余剂，疮口得平。 这案子大家从中看出了点什么？ 按大家的想象，可能是清热解毒的力量较强，应该是五味消毒饮比知柏地黄汤效果好，可能还有人会问，就外科书上也没有用知柏地黄汤治疗对口疽的说法，呵呵，别急，我们来慢慢分析一下。 患者为糖尿病患者，糖尿病患者并发感染，西药抗炎效果不好，这是众所周知的事。糖尿病在中医属消渴的范畴，其病机特点是阴虚火旺。足太少阴肾经“贯脊属肾”，足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，足太阳膀胱经“还出别下项，……挟脊抵腰中”。患者肾经阴火沿肾经与足太阳膀胱经上冲，客于项部，损肌化腐为脓，发为对口疽。其病机属虚火。五味消毒饮是针对实火来的，故使用五味消毒饮效果不好。知柏地黄汤则是针对肾经虚火，滋阴降火，故其取得效果也在情理之中了。由此可见即便是炎证，也当注重阴阳的平衡，分清虚实，有是证用是药，千万不能陷于炎证必用清热解毒的误区不能自拨。 病案二 骨髓炎 这个病案也是我做学生时所见的，大家可能会问道少斋主人你会看病不，怎么都说别人的案子，不说自己的，呵呵～不是这样说，凡是给大家的案子都要有代表性，所以还接着说一个别人的案子。这个案子是我跟随皖南外科名医徐少熬开门大弟子肖波医生学习时亲眼所见并记录的。一肥东县14岁小孩患右胫骨骨髓炎年余，多处治疗，病情未能控制，家中已经变卖了住房，最后X片显示有大量死骨，窦道也常有小块死骨排出，安徽省立医院告诉家属只能截肢了。家属不死心啊，于是打听到皖南有个名医叫徐少熬，看外科疑难杂症很有水平，于是就千里迢迢来到皖南名城芜湖，到了芜湖中医院一打听，徐早已死了，患者家属绝望了，在挂号大厅就嚎陶大哭。于是有热心告诉徐死了，他有门人在，可以找他的门人试试，于是就找到了肖波，当时我就在跟他抄方。患者已经不能不能站立，下肢肌肤发暗，窦道口流出清稀脓质，无臭味，患儿面色苍白，四肢不温，已是五月天气，还穿着夹袄，舌质淡，苔白，脉细弱。看完病，这肖老师开出了个阳和汤，呵呵～大家可能就明白了，温阳通络散结，效果如何，服方30剂，患者气色红润，窦道口无死骨排出，变的红活起来，3月窦道口收，X片显示已无死骨，患儿后来就能慢慢的自己行走起来。后来小孩的父亲来到医院，一进大门就跪着举着一面锦旗，是一步一叩头的送到外科诊室，大家肯定不信，那是上个世纪80年代初期的事，那个时候中国的农村老百姓纯啊! 这个病案我不加以分析了，大家复习以下阳和汤的功效、主治，可能就能明白，可是要是在现在，可能大家不会这样去做，为什么？有炎症了，当然就要清热解毒，现在的中药药理研究证明，清热解毒药才具有良好的的抗炎作用，可是你别忘记，中医的精髓就是辨证施治，违背了中医的要点，盲目的跟从西医或者所谓的中医现代研究成果，可能你就会误入岐途，这病你要是用清热解毒药，效果会这样吗？我想，对中医有所认识的人，可能会给你一个明白的答案!看一下中医外科的消、托、补三大法，你可能会有新的认识! 病案三 大叶性肺炎 前面说了我跟老师所见的病案，现在我说说我看的病案，要不大家认为我这道少斋主人真的就是个教师，口头的临床医家，呵呵～ 这病人是20年前我在一个边远地区看的病，这里请大家注意，中医的优势。这病人70余岁，发热恶寒，咳嗽，咳痰黄稠，咳吐不爽3天入院，当时是舌质红，苔黄，脉数。X片显示大叶性肺炎。农村里条件差，老百姓没钱，怎么办啊？用点青霉素，320万单，静滴，每日两次。当时我们那有上级医院来指导工作的主治医生，看了我的医嘱，说你会把这病人看死，呵呵～你说，这话你听到是什么味，那时我年青，刚从学校毕业两年，初出牛犊不怕虎，我才不信他的呢，一边用西药，一边开个麻杏石甘汤，呵呵～两剂体温从40℃下降到37.8℃，可是就这37.8℃的热接着三天就退不了，病人没钱就要出院，你不能看着病人死啊，我就给病开方，当时病人口干，不思饮食，低热，咳嗽痰少难以咳出，舌质红，无苔，脉细数。给病人开出个益胃散，当中并没有加任何的苦寒泄热的药物，病人带方出院，没有再用任何的抗炎药，服方3剂，第四天病人来复诊，说吃完方，食欲就来了，热也退了，精神头也来了，呵，或许你不信。《外感温热篇》说的好，热病“不耗肾液，必伤胃阴”，对啊，你实践了，你就知道了。大家在学习《温病学》的时候都知道保护胃阴的重要性，真到了临床，有几人能做到？!这病人最后就是养阴益气，病就痊愈了!总共不到50元钱，当然是那时候的钱了，呵～要是现在，一个大叶性肺炎你就用5天青霉素，还是老年病人，你敢吗？你绝对不敢这样做! 上个月我们病房从骨伤科转来一支气管肺炎的病人，就是个肺胃阴虚的病人，在骨伤病房什么抗生素都用了，十几天就是无效，不思饮食，发热不退。到了内科，抗生素比骨伤用的低多了，唯一的就是给病人加了个益胃散加鱼腥草、芦根的中药方，第三天病人热退，思食，调理一周就出院了，你说这是中药的效果，还是西药的效果，可能众说不一，当然我认为中药是起了起了对的作用! 我举这个例子的目的是告诉大家，中医在热病的治疗当中是有自己的特色的，不要只相信西医的抗炎治疗对炎症才有效果，更不能把中医的清热解毒和西医的抗炎等同起来!中医只要你辨证正确，你同样会取得极为理想的效果。治疗上不要把“炎症”当作热，有人说“炎”是两个“火”加在一起的，只有清热泻火才是正治，如是，你是个庸医无疑了! 病案四 流脑 呵呵～大家一看这病案的题可能就有点不信了，可是我告诉你说完了，你就信了，这是我的硕导看的病，那是好多年前的事，一个15岁的小孩，患流脑在省人民医院住院治疗一周，病人就是昏迷不醒，高热不退，汗出热而粘手，面部有垢一层，西医院治疗无效，有人告诉患者的家属，说找找中医吧，有人就介绍我前面说的导师，当时我跟着去，时撬开病人的口，见舌质红，满口白苔，脉细数!当时我的导师就开个方来，诸位可能会问，病人昏迷不醒怎么服药啊，呵呵～病人插有胃管啊!第二天病人醒来了，他的主治医生和病房主任都感到吃惊，为什么啊，他们告诉患者家属，没希望了，呵呵～，醒来了，当然要问，问了，这主任带着主治医师就到了我们医院找到我的导师，要求传授此方，哈哈～我的导师要我拿出方剂书来，翻到甘露消毒丹，递给来者，就此方尔! 试问这甘露消毒丹中有几味药是清热解毒的？ 无独有偶，我们这儿的一个全国知名的教授熊继柏教授，有一次到贫困地区支边，在某县医院会诊一“乙脑”6岁患儿，6天昏不醒，诊治完毕，开出个菖蒲郁金汤，并未加任何现代研究证明能抗病毒的中药如板兰根、大青叶、贯众等品。开完方，老教授傻了，怎么么服进去啊，还是病房的护士长出了主意。说老教授，开方是你的事，服药是我的事，鼻饲!呵呵～第二天，患儿就清醒了，当地的西医对熊老教授是佩服的五体投地!老教授每谈及此事，就说，还是吸取点现代的东西，要不我的方再好，也没办法喂进去，当然了，这菖蒲郁金汤是起了重要作用的，中西医各有所长，取其善者而用之! 举这两个例子同样告诉大家，中医的治疗关键在于辨证施治，有是证用是药! 不要把中医的清热解毒药和西医的抗生素等同起来，中医对于炎性疾病的治疗同样要讲究辨证施治，离开了辨证施治，你想取得满意的临床效果的不能的! “炎症”不等同于“热症”，希望所有爱爱医的朋友们跳出这个圈子!这一讲和以前一样，我没做深层次的中医理论讲解，希望大家通过我所说的病例能悟出点东西，能于是，我心足矣! 刘新祥教授医案选评（一 盗汗） 刘新祥教授，即前文中所述笔者所师者之一。不足弱冠，先师承湖南浏阳中医伤寒名家陈意范，临证数年，复入湖南国医进修学校学习，后跟随全国中医内科名家曾绍裘伺诊五年，尽得其传。治病多宗李东垣、张景岳之说，强调从脾肾入手治疗内科杂病，每每应手效验，出奇制胜。现日诊中医病号五、六十余人，用方精而简。甘于平淡，重临床而少于著述。摘其临床验案，加以评析，供诸位学习耳。 盗汗（1） 女性，59岁。患者长时间夜间湿衣湿被。苔薄黄，脉小弦。 黄芪30g 浮小麦30g 五味10g 白芍15g 茯苓15g 西洋参5g 百合30g 苏叶3g 熟地10g 甘草5g ×7剂 按：此案汗证，属心肾阴亏，“心在液为汗”。方以生脉散以西洋参易人参重在益心阴。佐以生白芍、甘草酸甘化阴，《素问?评热论》云：“汗者，精气也”。《温病条辨?汗论》云：“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料……阴精不足，多能自出”。吴鞠通说：“用甘凉润入肾，培养其阴精材料，以为正汗之地”。故用熟地益精。复佐入黄芪益中固表止汗。百合、苏叶日开而暮闭，引阳入阴，患者有失眠一证，病案中省去也，当细心体会。 盗汗(2) 女性，39岁。夜间湿衣湿被反复发作，口干，大便结。舌红，少苔，脉细。方拟当归六黄汤加减。 黄芪30g 熟地15g 当归10g 黄柏10g 煅龙牡各15g 白芍15g 麦冬15g 莲心5g 丹参15g 甘草5g ×7剂 二诊 盗汗次数减少，大便仍结。舌红，少苔，脉细。 拟上方去莲心，黄柏，加枣皮15g 五味10g ×7剂 按：此案亦属阴亏，与上案相比，有虚火上炎耳。方以当归六黄汤滋阴降火，固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化阴以滋汗源，煅龙牡收敛止汗。汗为心之液，故佐入麦冬、莲子心、丹参清心火。二诊虚火折，去黄柏，加枣皮、五味滋补肾阴，五脏之阴精皆根于肾也。 盗汗（3） 男，27岁。腰酸痛，冬春季节经常盗汗，脱影。 黄芪30g 茯苓15g 西党参15g 浮小麦10g 麻黄根10g 五味10g 巴戟天10g 肉苁蓉15g 甘草6g ×5剂 二诊 盗汗好转 上方加熟地30g ×7剂 三诊 汗止，前方巩固。 按：张景岳说“无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也”。《医原》说: “卫气赖下焦阴中真阳,以外出中、上焦,故卫气出于下焦”.《医宗金鉴》中说:“卫行脉外,故属于阳也,然营卫之所以流行者,皆本乎肾中先天之一气”,可见肾是通过卫气而司汗孔开合,从而实现对汗液的调节作用。腰酸痛，冬春季节经常盗汗，肾虚而卫表不固也。方以巴戟天、肉苁蓉温肾阳，黄芪、党参、茯苓健脾益气，中气足，卫阳生化有源，卫外自固。经曰“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”。浮小麦、 麻黄根、 五味酸收敛汗，全方标本同治，二诊证好转，再入熟地益肾精，“汗者，精气也”。 叶天士医案导读 前 言 爱爱医的很多热爱中医朋友很希望我能重新接着大家写点什么，由于工作过于繁忙，一直没有新稿和大家见面。偶然和紫竹在网上碰面，她希望我能继续为爱爱医的朋友说点什么，说实在的，尽管我临证20多年，先后从师多人，但真属于自己的心得还不多，应该说，还是认真读书的时候，著书写文章的资历还不够。紫竹建议我给大家讲一点叶案，想想也只能如此了，和大家一起学习一下《临证指南医案》应该是不错的主意。不敢说是讲座，只能把自己学习叶案的一点体会告诉大家，权且将本项讲座称之为《叶天士医案导读》。 怎么学呢，我看和大家一起按照《中医内科学》的体例一个病一个病的共同学习叶天士的医案，选择其中有代表性的医案和大家一起共讨论叶氏的临证经验，希望大家从中有所收获。 第一章 叶氏生平及著作简介 叶天士（1667～1746）名桂，号香岩先生，晚年又号上津老人，是我国清代著名医学家，享年八十岁。其先世自安徽歙县迁吴，居苏州上津桥，即今阊门外渡僧桥下塘。家系世医，祖叶时，父叶朝采，皆以医术闻名。 天士幼受家学熏陶，兼通经史子集，聪明颖绝。年十四父丧，即习医，从学于父之门人朱某。叶天士博览勤学，兼采各家之长。朱君以平日朝采（叶氏之父）之教教之，天士很快深得其蕴，见解渐至朱君之上。又在居住苏州的歙人陈敬通诊所学习中药的炮制与司药。天士好学不倦，闻某人善治某病，即叩门求教，如当时名家王子接、马义元、周扬俊、张路玉等均等。深得“周扬俊四名家之精”，“学余杭陶华、旁及东垣、子和、丹溪，于是乎医道大进，察脉望色，听声写形，言病之所在，如见五脏症结，临证立方，不执已见，故而治疗多奇中常常择善而从，凡闻悉有擅长医道者，不论山遥路远，必前往师以礼事之，执业未久。已闻名于时，十余年时间其先后拜师十七人。” 世人皆知叶天士在温病学上的贡献最大，为清代著名温热（吴门）学派的代表人物之一。其脱却传统的《伤寒论》诊疗体系，主张温病与伤寒分论，并创立了有别于六经的卫气营血、三焦等辨证施治纲领，其学术思想及治疗体系，对后世产生了很大影响。然叶氏贯彻古今医术，对内科、妇科、幼科、眼科亦都有丰富临证经验。一生诊治不辍，著作甚少。世传之书，均由其门人或后人编辑整理而成。现存的著作主有《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《未刻本叶氏医案》、《叶案存真》、《种福堂公选良方》、《叶天士晚年方案存真》等。其中《幼科要略》为叶氏手订。 叶天士身居苏州，与徽商过往甚密。徽州（新安）名医辈出，医著浩繁，其常与徽州人氏相互考订药性。据民国《歙县志?义行》载：歙县潭渡黄晟（字东曙，号晓峰），兄弟四人以盐商起家，时居扬州，请叶天士到其家中，聚友人共同考订药性。黄氏兄弟有“青芝堂”药铺和木刻园，即佐天士使城中百姓疾病得以治疗，又为天士刻制《临证指南》医书。由此可见，叶天士在医学上的成就，与新安医学不无渊源关系。 叶氏一生行医，深知医命关天，不可草菅人命。叶天士临终之际告诫后人“医可为而不可为。必天资敏悟，读万卷书，而后可借术以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也”。其子奕章、龙章，门人吴蒙、陆禹川、毛丕烈、王钟岳、吴正学、周仲升、吴坤安均能传其学。 关于其医疗事迹，在《苏州府志》、《清稗类钞》等均有记载。 第二章 叶天士治疗感冒经验解析 感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证，请大家注意，尽管内科学讲的很复杂，但若能提纲挈领，也还是容易记忆的。 首先看病因，请记住两句话，一是“邪之所凑，其气必虚”，说的是人体在特定在环境和状况下，抵抗力下降，风邪易挟寒挟热侵袭人体，导致肺卫失调而发病。二是“邪气过旺，正不御邪”，指的是正气不虚，但邪气过于旺盛，以致于不能抵抗外邪而发病。 大凡分型，首先当明白，风为百病之长，易挟六淫而为患，故有风寒、风热、风挟湿邪为患，故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足，阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同，复感风邪而为患，故体虚感冒分为四型，即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。 大凡治疗，汗法为不移之法，《内经》云“其在皮者，汗而发之”。朱丹溪又分风寒、风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出“在卫者，汗之可也”，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方，随证加减，活泼泼地。 叶氏治感冒用药规律提要： 感冒系上焦病，叶氏强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，他说“云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气”(《叶氏医案存真?卷一》)。“大旨以上焦宜降宜通”，“肺位最高，为气……宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。”“上焦药，气味宜以轻”，“味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降”。 尽管叶氏强调感受外邪须“先理上焦，与苦辛轻剂”，“外邪宜辛胜，”使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。 因于风寒而发病者，每取《伤寒论》之桂枝汤加减。 因于风热为患者，主张“宣通上焦，如杏仁、连翘、薄菏、竹叶”等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，“风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加入芦根、滑石之流。” 因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁、梨皮、沙参、枇杷叶、紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。 因暑者，喜用荷叶、芦根、滑石、石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒， 因于湿者，多选杏仁、薏苡仁、通草、滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。 因郁而胸膺不舒者，疏以香附、瓜蒌皮、山栀、豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。 凡此种种，不胜枚举。下面选择有代表性的医案进行分析。 选案分析 一 风寒伤卫，喜用桂枝汤 案1.《临证指南?寒》 某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。 桂枝汤加杏仁 此案治法从《伤寒论》中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒、鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。 叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解，辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病， 治当温里， 分三阴见证施治”(《幼科要略?夏热》)。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法，寒伤营用麻黄法，…… 伤风症亦肺病为多， 前、杏、枳、桔之屠，辛胜即是汗药(《幼科要略?冬寒》)。 案2. 《临证指南?风》 虚人感冒，微寒热 参归桂枝汤加广皮。 方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参、归益气以和血。 案3. 《临证指南?寒》 劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛. 杏仁 桂枝 生姜 厚朴 广皮 茯苓皮 方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴 广皮 茯苓皮温化祛除寒湿。 按：外感风寒，叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案， 属桂枝汤加味者1 l例，桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主， 兼治内伤， 如“阳维为病”、“劳伤营卫”、“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。 在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺、调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变，足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩， 阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等， 一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉， 六味之中涵泳不尽， 每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无， 清真灵活如思翁书法、渔洋绝句，令人意远”。 二 风伤卫，喜用葱豉汤 案4.《临证指南?风》 风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。 淡豆豉 苏梗 杏仁 桔梗 连翘 通草 方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、甘草清热利湿。 案5.《临证指南?风》 风伤卫，寒热头痛脘闷。 苏梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚朴 连翘 通草 滑石 方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。 按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在《幼科要略》中说“表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前、杏、枳、桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴、滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己、茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。 叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。 三 风热犯肺 叶氏医案中未又及风热犯肺，热、温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。 案6. 《临证指南?风温》 风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。 黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 瓜蒌皮 郁金 风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀、豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌、郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。 案7. 《临证指南?风温》 近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。 牛蒡子 薄荷 象贝母 杏仁 冬桑叶 大沙参 南花粉 黑山栀皮 此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参、花粉清热养阴，全方共有疏散风热、止咳化痰之功。 按：叶天士在《三时伏气外感篇》说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦……此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。”叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也” 之说。王盂英解释说：“邪在卫分， 汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看， “汗之”是使之汗出的意思，即以辛凉轻清宣透之法， 清热解郁， 调和营卫， 疏散气机， 自然微微汗出， 邪热从汗而解。吴鞠通说： “温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。” 自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出！ 四 暑湿感冒 案8.《临证指南?暑》 某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦 丝瓜叶、大杏仁、香薷、通草、飞滑石、白蔻仁 方解：方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草、飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表、利湿泄热之功。 案9. 《临证指南?暑》 暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。 丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散 方解：此暑风外袭，肺卫失调、肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、六一散利小便祛暑热。 案10.某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫， 游行三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。 杏仁 香薷 木通 飞滑石 茯苓 厚朴 白豆蔻 淡竹叶 方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪游行三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴、白豆蔻化湿和中，木通、飞滑石、淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。 按：他在案中说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张“但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”。盖“暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。”强调使用丝瓜叶、香薷、芦根薄荷、桑叶、银花、连翘、绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺、化湿、利尿并用，如杏仁、藿香、枳实、蔻仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草之类。 在《三时伏气外感篇》中谈到“此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂”主张用辛苦寒，推崇香薷、杏仁等，他说“香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏……香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。” 又说：“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐，实为经验之谈。 五 秋燥犯肺 秋季感时令之燥气之邪，患感冒者，治宜从秋燥中求法。 温燥 案11《临证指南?燥》 某：脉右数大，议清气分中燥热 桑叶 杏仁 大沙参 象贝母 香豉黑栀皮 按：《未刻本叶氏医案》“燥便咳嗽，桑叶、川贝、花粉、杏仁、南参、橘红”，综观叶氏治燥之法，除天花粉、沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁、桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加梨皮定名为桑杏汤 案12《临证指南?咳嗽》 某十九 舌白咳嗽，耳胀口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。 鲜荷叶 连翘壳 大杏仁 白沙参 滑石冬桑叶 按：中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶、滑石清夏之余热（暑热）之气，合用连翘壳、大杏仁、冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。 案13《临证指南?风温》 秦六三 体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。 石膏 甘草 薄荷 桑叶 杏仁 连翘 按：素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷、桑叶、连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。 第三章 叶天士治疗咳嗽经验探微 咳嗽是肺系疾病是一个常见症状，外感和内伤的多种病因，均可导致肺气失于宣发、肃降失常时，都能导致肺气上逆而引起咳嗽。 经云：肺为咳；说咳的病因时指出：“皮毛先受邪气”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。指出咳嗽有外感和内伤不同病因。《医学入门》首先出现外感、内伤咳嗽的分类，对后世治疗咳嗽起到了很好的借鉴作用。 至于咳嗽的治疗，王纶《明医杂著?论咳嗽证治》指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁；滋之，润之，敛之则治虚之法也”。强调治咳须分六淫七情及五脏相连，脾肺虚实。《医宗必读》申明咳嗽：“总其纲领，不外内伤外感而已”。进而指出，“大抵治表者，药不宜静，静则留连不藏，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也；治内伤者，药不易动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》辛走气，气病无多食辛是也”。然不可胶执。 叶氏治咳嗽用药经验提要： 叶氏治咳宗《内经》之理论，众采诸家所长，承仲景、河间、东垣、丹溪等学术经验，用方不拘一家之说，加上自己的创新，建立了一套十分完整的治疗方法。对于外感咳嗽，主张祛邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”；治内伤咳嗽者，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃状况和肺肾金水相生之理，对于肾胃阴虚者，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药，为咳嗽的治疗又开新法门。 大凡风寒犯肺，“治以辛温以疏散风寒．宣通肺气”，喜用张仲景之桂枝汤加减。 凡风热犯肺，治宜“开其上焦”， 用药 “辛凉泄之，以肃其肺卫”，药用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等味。 凡热邪壅肺，治“宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。 凡风温化燥，治“以辛甘凉理上燥，清络热”，常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。 凡暑热犯肺，治“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”，“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣” 叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。 凡湿热咳嗽，治“宜从开泄”，药用“轻苦微辛”，喜用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。 凡肺胃阴虚，“法当补养胃阴．虚则补母之治也”，故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。 凡胆火犯肺治宜“清解木郁之火”，喜用丹皮、连翘、栀皮、薄荷梗、苦丁茶、菊花叶、杏仁、蒌皮等味。 凡肺脾两虚，“土旺生金，不必穷究其嗽。”治多从异功散或建中汤加味。 凡肾胃阴虚，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药。 凡肺肾双亏，阴不足者“当用摄纳肾阴．滋养柔金” 喜用都气丸加百合、阿胶、麦冬等味补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，常用肾气丸加沉香、紫河车，胡桃仁，人参、黄芪．五味子等温肾纳气。 种种治法，构思巧妙，实堪效法。 下面选择有代表性的医案进行分析。 1．风寒犯肺 案1.寒伤卫阳，咳嗽 川桂枝 杏仁 薏仁 炙草 生姜 大枣 方解：寒伤卫阳，言风寒外束肌表，侵袭肺卫，病以咳嗽为主证，但当伴有恶风、发热等表寒证，咳嗽其痰当清稀色白。治当辛温宣肺，化痰止咳。药用桂枝、生姜辛温解表，杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又能合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。 吴，劳力神疲，遇风则咳，此乃卫阳受伤，宜和经脉之气，勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。 按：《河问六书?咳嗽篇》谓：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”叶氏认为，外邪咳嗽的病因病机不外“易感客邪，肺卫虚耳”。风寒袭表，“新凉外束”．“营虚卫薄”，“卫阳怫郁”或“卫阳失护”，产生咳嗽。其治疗“法宜和之，“治以辛温以疏散风寒．宣通肺气。”大凡风寒外感初起，咳嗽形寒．痰白清稀，或有恶寒发热，或有头痛，苔薄白一脉浮等，证属风寒犯肺证，治宜辛温宣肺法。 但用药辛温不易过温，过温则伤阴化燥，反伤肺气。因肺主宣降，故用药亦宜宣中有降。叶桂常用桂枝汤去芍药加杏仁、苏叶、薏苡仁等为主治疗。药用桂枝、生姜、茹、叶宣肺散寒．辛温而不燥烈；杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。诸药相伍，宣中有降，温而不燥。痰多者加茯苓、橘红．痰稠者加玉竹、瓜蒌仁，口渴者加天花粉以生津止渴。 2.风热犯肺 案2.温邪外袭，咳嗽头胀，当清上焦。 杏仁 桑皮 桔梗 象贝 通草 芦根 方解：风热之邪犯肺，证见咳嗽，或为呛咳，痰粘稠，咯痰不爽，或有咽痛，风热上犯清窍，故见头痛。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用桑叶辛凉疏风解表，杏仁、桔梗一宣一降，肃肺化痰，象贝清热化痰。芦根、通草清泄肺气。全方清中有透．透中寓清。 附：用薏仁止咳嗽的作用：苡仁所起之作用， 大致有三：一为藉其淡渗之力， 渗泄湿邪二为藉其滑利之性，引邪外出，三为藉其下降之功， 协助降气。叶氏之学生在总结叶氏治疗伤暑之唼时说；“因予暑者， 为熏蒸之气，清肃必伤， 当与微辛微凉， 苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪， 下移出腑而后已” 。不仅治暑咳用苡仁是此机理，凡用苡仁治外感咳嗽均同一机杼。 案3.风热咳，经用不止 活水芦根 桑叶 大沙参 生薏仁 地骨皮 象贝 滑石 方解：肺为娇脏，风热日久不解，热必伤损肺阴。风热日久不见，必咳嗽、痰黄、口干。故方以桑叶辛凉疏风解表，大沙参甘寒清养肺阴， 地骨皮清泄肺热，象贝、薏仁清热化痰。叶氏在《外感温热篇》中说：“在卫汗之可也……挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入滑石、芦根之流”，观此案可能系风热挟湿，故用芦根、滑石甘寒清热祛湿。全方共凑辛凉透表，清泄肺热，祛湿化痰之功，较上方更进一步也。 按：叶氏认为风热作咳，因“风热上侵”或“风热上阻”，热郁于肺”而致。治疗宜“开其上焦”， 用药 “辛凉泄之，以肃其肺卫”。大凡风温犯肺证，证见咳嗽频剧，或为呛咳，痰粘稠．咯痰不爽．或有咽痛，或伴发热头胀，苔薄黄，脉浮数等，治宜辛凉宣肺，肃肺化痰。 风温犯肺，肺失清肃，故见咳嗽、咽痛等症。宜辛凉轻清、宣透邪热，因肺为娇脏，不耐寒热辛散太过则耗肺气．辛辣厚重则遏邪气。 对于风热咳嗽，叶桂常用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等药为主治疗。药用桑叶、薄荷、连翘疏风清热，杏仁、浙贝母、桔梗肃肺化痰，芦根、通草清泄肺气，甘草化痰止咳，调和诸药。诸药相配，清中有透．透中寓清。如肺热甚而发热者，加桑白皮、地骨皮、黄芩、木通以清热，咽痛者加射干，痰不易咯者加天花粉、沙参润肺化痰。 3.风温化燥 案4.脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。 桑叶 玉竹 大沙参 甜杏仁 薏仁 生甘草 方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法从河间经验来。 案5.阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。 桑叶 杏仁 川贝 白沙参 生甘草 甜水梨皮 方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。 按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽．痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘．舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，“不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。”故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热．玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。 4.邪热壅肺 案6 气分热只，头胀咳嗽。 连翘 石膏 杏仁 郁金 薄荷 山栀 方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。 按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓： “宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶(或配苏叶、豆豉易麻黄)疏散郁热，印“火郁发之”之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。 5 暑热犯肺 案：某二九 咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。 杏仁3钱 香薷5分 桔梗1钱 桑皮1钱 飞滑石3钱 丝瓜叶3钱 方解：夏季暑风之邪（风邪挟暑热，可以此解），侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去，丝瓜叶清肺化痰止咳。 案6暑热入肺为咳 花粉 六一散 杏仁 橘红 大沙参 黑山栀皮 方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，十可效法。 案7形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。 大竹叶 飞滑石 杏仁 花粉 桑叶 甘草 方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，气血行于肺经，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽“轻则治上，大忌发散”。治以轻清上下，方以桑叶味辛轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。 按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”（邵新甫）。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴．杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛．高热不退者改用白虎加桂枝汤。 6 湿热犯肺 陆二二 湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。 飞滑石 南花粉 象贝 薏仁 绿豆皮 通草 方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为“必先伏其所因”。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。 按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈．痰黄量多．身热不扬．身重脘痞，苔黄腻．脉濡数等。《内经》云：“秋伤于湿．上逆而咳”此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结．故病缠绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦寒，化湿而不温燥，使热随湿化，痰随湿除。 7 燥邪犯肺 案：陈 秋燥，痰嗽气促。 桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 薏仁 甘草 蔗浆 方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。 某，邪烁肺阴，咳嗽咽痛，晡甚。 玉竹、南沙参、冬桑叶、川斛、元参、青蔗浆。 方解：外感温燥之邪，损伤肺阴，以致咽喉疼痛，咳嗽，当甘寒清解肺热，养阴润肺。药用桑叶轻解上焦肺热以清利咽喉，元参、沙参甘寒清热养阴，元参并能消肿散结，玉竹、石斛、青蔗浆甘凉养阴润肺，全方以甘寒凉为主组方，实为治肺燥的要点，与前相比，此案以当咽痛为主证，虽咳但无痰，故无化痰之品，似类似现在之急性咽炎，学者当细心体会叶氏用药加减之匠心。 施 脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。 栝蒌皮 郁金 香豉 杏仁 薏仁 橘红 北沙参 山栀 方解：“脉沉弦为饮，近加秋燥”，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。 周三二 秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。 牛乳 紫衣胡桃 生白蜜 姜汁 方解： “燥自外感者，必咳嗽咽干，凛凛恶寒；燥因内伤者，必甚干便燥，易饥不欲思食，有伤气伤血之分也”（清?王旭高《王旭高医案》）“秋燥徐天而降，肾液无以上承”，说明患者先有肾液亏损之疾，时逢感受秋燥，则津液更伤，上燥发为咳嗽，下燥发为大便难，“吸不肯通”四字，当为“呼吸不畅”。方用牛乳、生白蜜血肉有情之品以养真阴，肾液充足则肺金得养，金水相生也。胡桃性味甘、温、平。功能补气养血、润燥化痰、温肺肾和益命门之功效。核桃仁为滋养强壮品,润肺补肾,平喘止咳。对于肾虚耳鸣、遗精、阳痿、腰痛、尿频、遗尿、咳喘和便秘等有效。可见叶氏选药之精。方中唯姜汁一味难以理解。 为何用姜汁，其是本案学习之难点。姜汁，辛润之品，在方中的作用主要是通津液以达到润燥的目的。《内经》对肾燥证提出了“以辛润之”的法则，并指出这是通过辛味药物“开腠理，通津液”的作用实现的。张仲景在《金匮要略》中说“腠理者，三焦通会元真之处也，为气血所处；理者，是皮肤、脏腑纹理者也”。刘完素在《素问玄机原病式?火类》中云：“腠理者，谓气液出行之纹道也”。故腠理非后世所云之皮毛腠理，而是津液、气血运行的通道。因此，用辛味药治疗肾燥证主要是通过辛味药开腠理使气液宣通从而达到使燥证得以濡润。《儒门事亲》对辛味药的这种作用有精辟的总结：“《内经》所云以辛润之，盖辛能走气，能化液故也”。古代医家不仅将辛润之品用于肾阴亏，而且在肝阴虚者亦常用之。并可以治疗肝阴血不足之证。“用辛补之”主要是通过辛味药宣通腠理、散津输液作用使各种燥证得以润濡。复习文献，可以看出古之名家在治疗肝阴血亏虚时，多在大队滋阴养血药物中加用少量辛味之品。如孙思邈《干金要方》两张补肝汤中均在滋养阴血的基础上用了细辛等味，其他如滑伯仁补肝汤(山茱萸、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、酸枣仁、羌活)之用羌活、川芎；《成方切用》之补肝丸(熟地黄、当归、白术、川芎、羌活、防风)之用羌活、防风；《柳州医话》一贯煎(熟地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子，川楝子)之用川楝子等均充分体现了这种治疗法则，都是燥证用辛的典范。。 按：燥热犯肺证，证见初秋咳嗽痰少而粘或呛咳，口干鼻干，或伴发热口渴，舌苔薄干，脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥．石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴．杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药合用，轻清凉润，祛邪而不伤正。热邪偏盛者，常加桑白皮、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多，则改用滋阴法。 叶氏治燥，医案并不多，但治法十分全面，遵守“上燥治气，中燥增液，下燥治血”和“上燥治肺，下燥治肝”原则。上燥治气、治肺，必佐辛通之品，佐风药而成方，如豆豉、苏梗、桑叶、薄菏、桔梗、杏仁之属，中燥增液，治胃，以润通为要务，如玉竹、沙参、麦冬、石斛等味，下燥治血、治肾、治肝，药用血肉有情之品，如人参、生地、阿胶、龟板、鳖甲、鹿角胶、牛乳之类，提出凡治燥一忌辛温发表，否则必致“津劫燥甚”；二忌苦寒，否则“愈苦助燥，必致他变”。 8 肺胃阴亏 案：病后呛咳，当清养肺胃之阴 生扁豆 麦冬 玉竹 炒黄川贝 川斛 白梗米汤 方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。 张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须(二两)、北沙参(一两)、生甘草(五钱)、生扁豆(二两)、麦冬(二两)、南枣(二两)，熬膏。 方解 ：温为阳邪，延久“不伤肺阴，必耗胃液”，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。《医宗必读?痿》说“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利关节”，故“胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。”治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选《金匮要略》麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。 按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈．干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为．治疗此证“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以《金匮要略》麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴．人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。 9.胆火犯肺 范氏 两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。 羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶 方解：肝胆火郁，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。 石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧(肝犯胃肺)。安胃丸三钱。 方解 ：“肝升于左，肺降于右”，肝气上逆，故见“气左升”，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸（乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参），其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，监制黄柏、黄连、川楝苦寒过度损伤中阳，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从《伤寒论》乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。 石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。 方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。 按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。叶氏指出当“先清木郁之火”，治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。 10.肺脾两虚 高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤 第四章 叶天士治疗咳血经验浅识 咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。 关于咳嗽的治疗，《儒门事亲?咯血?衄血?嗽血》说“夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎《医旨绪论?论咳血》云：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣!设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下”，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳《景岳全书?血证?咳血论治》说“凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也”，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法“宜降气不宜降火”，“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。 叶天士治疗咳血用药规律提要 叶氏在案中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣”。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张“上焦宜降宜通”、“中焦营卫宜守宜行”，“下焦阴阳宜潜宜固”。强调“莫见血以投凉，勿因嗽而理肺”，治血当辨气血阴阳，很少使用止血药，诚“见血不止血，而血自止”之高手。同时注重休息调养之重要性。其基本用药规律如下： 大凡风温犯肺，治宜“轻清治气分之热”“清解上焦，大忌温散之剂，常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味。 大凡暑热犯肺，治宜清热祛暑，用药宜取轻扬。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味。 大凡肺胃阴虚，治以“甘寒润降，以肃肺金”， “大忌苦寒清火”，常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁，杏仁、枇杷叶、马兜铃等味。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。 大凡木火刑金，治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。 大凡瘀血阻络，“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味。或以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。 大凡脾不统血， “当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃。 大凡阴阳血虚， “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”，喜用小建中汤加减，或养营汤加减。 大凡肝肾阴亏，治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味，或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。 大凡精亏阳升，治当“药味宜取质静填补”，喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子，巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。 总之叶氏治疗咳血，用药清灵，制方谨慎，法严意深，颇有独到之处。 1.风温犯肺 “温邪上受，首先犯肺”，温为阳邪，入侵肺之娇脏，最宜损伤肺络，使“络伤致血随热气上出”，见症咳血，或痰中带血,发热，或微恶寒，口干，渴饮，溲赤、便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮数或数。治疗上“当清解上焦，大忌温散之剂”。叶氏常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子等味以“轻清治气分之热”，佐入象母、郁金、杏仁清热化痰以止咳。夹寒者加入苏梗疏散外寒；肺热炽盛者，加地骨皮、桑皮以清肺热；温邪损伤肺阴，或素有阴亏，复感风温之邪者，加玉竹、沙参、石斛清养肺阴；风温侵扰清空，症见头中微胀者，加牛蒡子辛凉疏风；热入心营者，加丹参、连翘、竹叶清心经之火。总之风温咳嗽宜“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”。 朱，形寒暮热，咳嗽震动，头中 中胁骨皆痛，先经嗽红，体气先虚，此时序冷热不匀，夹带寒邪致病，脉得寸口独大，当清解上焦，大忌温散之剂(寒邪)。 桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参 徐，阴虚风温，气逆嗽血。 生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金 顾四十，寸口脉，搏指而劲，痰血能食，初因风温咳嗽，震动络血，以清心营肺卫之热。 小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心 高，温邪上郁清空，目赤头胀，咳呛见血，此属客病，不必为内损法。 连翘、黑山栀、草决明、桑叶、薄荷梗、荷叶边、苦丁茶、花粉，药用急火煎。 唐二七，血後，喉燥痒欲呛，脉左搏坚。 玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶、糯米饮煎。 高二一，脉小涩，欲凉饮，热阻，气升血冒，乃议治上。 嫩竹叶、飞滑石、山栀皮、郁金汁、杏仁汁、新荷叶汁。 2.暑热犯肺： 暑必挟湿，夏日气泄阳升之时，“热气吸入，首先犯肺”，暑热之邪常挟湿损伤肺络，导致咳嗽、咳血，常症江兼见头胀、胃脘痞塞、倦怠乏力，舌质红、苔黄腻，脉濡数。治宜清热祛暑利湿，不可以“气热血涌，强降其血”。更不可发散暑邪。大凡暑热郁肺，用药宜取轻扬。叶氏常用连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶等味，方用连翘或佐入黄芩、石膏清解肺热，牛蒡子、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶辛凉宣肺，通草、滑石、竹叶清热利湿使暑湿从小便而去，荷叶清热解暑。或佐入杏仁宣畅肺气，肺气畅，则一身之气宣畅，湿邪自化。充分体现了其失血“上焦宜宣宜通”的学术思想。 王氏，入夏呛血，乃气泄阳升，幸喜经水仍来，大体犹可无妨，近日头胀，中闷，上午烦倦，是秋暑上受，防发寒热。 竹叶、飞滑石、杏仁、连翘、黄芩、荷叶汁。 江，积瘀在络，动络血逆，今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血，血药皆属呆滞，而清空热气，仍蒙闭於头髓空灵之所，诸窍痹塞，鼻窒息肉，出纳之气，都从口出，显然肺气郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下，古称烁物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然，议以气分轻扬，无取外散，专事内通，医工遇此法则，每每忽而失察。 连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶， 临服，入生石膏末，煎一沸。 3.肺胃阴虚 温热之邪，“不伤肺津，必耗胃液”，阴虚温侵，温燥袭肺，”火气逼肺” ，或多食辛辣伤及肺络而至痰中带血者，常表现为肺胃阴虚，虚火灼伤肺络症候，常证见：咳嗽痰中带血，痰少质粘，难以咯出，口干思饮，饥不欲食，便干，舌红少苔，脉细数，治以“甘寒润降，以肃肺金” “大忌苦寒清火”，以免苦燥伤阴。叶氏常用甘寒之沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清润滋养肺胃之阴，杏仁、枇杷叶、马兜铃甘寒性降之品之类 “以肃肺金”，化痰止咳，以安血络。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。并谓此法：“清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》‘辛苦急，急食甘以缓之‘恰符”。肺热甚者，加地骨皮、桑皮；咳嗽痰多者，加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源，失血后亦常表现为肺胃阴虚证，叶氏亦多用此方。此法与上法相较，同为清气热之剂但彼者为轻剂．用于新感病初，此者乃平剂，适于温邪化热之症，吴鞠通参上述诸药曾制定桑杏汤载于《温病条辨》用治燥气流行，邪伤肺卫之症颇效。 某，春温嗽痰，固属时邪，然气质有厚薄，不可概以辛散，且正在知识发动之年，阴分自不足，以至咳呛失血，当以甘寒润降，以肃肺金。 鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘叶浆 彭十七，阴虚有遗，痰嗽有血，诵读久坐阳升。 桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓 某二二，脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，宜养胃阴，大忌苦寒清火。 北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛 4.木火刑金 经云：“火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外”。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，“络中之血，随火升气逆而上”发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云：“宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。”。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时“勿令瘀着”；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见“血溢紫块” ，宜加制大黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫：“络伤失血，血去过多，不宜开泄”。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说：“古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也”。 姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。 苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁 程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。 枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末 蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。 苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄 又，天地杞圆加枣仁茯神 苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。 降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁 又，脉右长，呛血，仍宜降气。 苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金 又，降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母 5.瘀血阻络 大凡气郁伤络，或负重努力，常致气血淤滞，痹阻脉络；或久疟不愈，以致气血亏虚，发为疟母，“肝络凝瘀”。或素有失血证，瘀祛未净，新血不能归经，“络中不得宁静”，势必失血之证难已；或“冬令过温，人身之气不得潜藏” 入春肝木升旺之时，络中离位之血，将有上涌之势。常证见：咳嗽，痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗，舌下脉络瘀阻等证。对此，叶氏根据廖仲淳“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。对于阴疟日久，肝络凝瘀，咳血紫暗者，《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新，药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛，胸部胀闷，咳血紫暗者，常以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用，如血瘀有化热之势常加丹皮、生地，兼心神不宁加茯神，，兼有呕恶胸闷昔，选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总“不宜苦寒碍阻”，辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。叶氏咳血与吐血医案编在一类，可互作参考。 吴三四，形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾骤劳力，经年瘦羸，药不易效。 旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神 蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期，询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧(血络痹阻)。 桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱) 6.脾不统血 心脾二脏主乎营血，凡思郁伤於心脾，或因积劳每致气血亏虚，脾气虚不能摄血，致血不宁静，症见咳嗽、咯血，食少痰多，面色少华、脉弱之证，叶氏明确指出脾胃气亏，“无治咳止血之理，扶得胃口受纳，可商调理”，治疗上“当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。健脾宜气是其关键，后天健则先天之阴得充，脾气旺自能摄血，对于这种情况，叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃，以复气血生化之源，或以异功散加归芪补益气血。“营枯液耗，不受辛药，但以甘药柔剂，与心脾有益”，故用归脾汤多去木香以免耗气；对于心神失养心悸不安者，加茯神、金箔以安心神。并且十分注重调养，强调“山林寂静兼用元功，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣。 陈二三，先患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣，补精宜填，安神宜静，然无形真气为要，与心脾二经主治。 人参(一钱半)、当归(一钱半)、茯神(三钱)、枣仁(三钱)、远志(七分)、炙草(三分)、桂圆(二钱)、龙齿(二钱)、金箔(五张冲入) 关三二，思郁伤於心脾，二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆象也，不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香。 徐四八，因积劳，久嗽见血，是在内损伤，先圣曰劳者温之，损者益之，温非热药，乃温养之称，甘补药者，气温煦，味甘甜也，今医见血投凉，见嗽治肺最多，予见此治法，胃口立即败坏者不少。 归脾去木香黄 加杞子 7.阴阳血虚 “久患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤”，或“操持怫郁，五志中阳动极，失血呛咳有年”，以致气血阴阳俱虚，症见咳嗽咳血、面色不华，倦怠乏力，遗精，失眠，脉弱等症。经云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，当以甘药调之”，叶氏承其学，他说 “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”， 主张用药使用甘温之品，并解释说“温非热药，乃温养之称，甘补药者气温煦、味甘甜也”。喜用小建中汤加减，或养营汤加减。兼有下焦虚者，予贞元饮加减（人参、熟地、桂心、茯苓、五味、白芍、童便）。 陆，脉细形瘦，血後久咳不已，复加喘促，缘内损不肯充复，所投药饵，肺药理嗽居多，当此天令收肃，根蒂力怯，无以摄纳，阴乏恋阳，多升少降，静坐勉可支撑，身动勃勃气泛，所纳食物仅得其悍气，未能充养精神矣，是本身精气暗损为病，非草木攻涤可却，山林寂静兼用元功，经年按法，使阴阳渐，交而生生自振，徒求诸医药，恐未必有当。 建中汤去姜加茯苓 许四八 劳倦伤阳，形寒，失自咳逆，中年，不比少壮火亢之嗽血。 黄芪建中汤 陈 脉如数，痰嗽失血，百日来反复不已，每咳呕而汗出，此属气伤失统，络血上泛。凡寒凉止血理嗽，不但败胃妨食，决无一效。从仲景元气受损当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁。 黄芪 生白芍 五味子 炙草 南枣 饴糖 8.肝肾阴亏 阴亏体质，阳易外浮，值阳气大升之候，或动怒伤肝，五志之火过极，或素患经病，肝血亏虚，或“内伤惊恐，肝肾脏阴日损”，或遗精日久，肝肾精血不足。种种病因，易致肝木失涵，阳失其守，络中之血不安常道而随阳外泄，络中之血不安常道而随阳外泄，可见咳血，同时症见：腰酸膝软，心烦易燥，头晕耳鸣，夜间潮热，口干口苦，咽干喉痛，舌红少苔，脉细数等症。对于此种阴虚阳升之疾，叶氏指出：“苦寒直折，非其治也，法宜润剂和阳”、治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子等滋补肝肾，以牡蛎、龟板、淡菜育阴潜镇肝风，白芍、石斛养阴柔肝，牛膝补肝肾引血下行。或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。或佐入青铅镇肝潜阳，或伍童便引阳入阴，并在案中自注用药经验时说“倘呛咳有声加青铅，喉痒痛加阿胶、秋石，火升用秋石汤煎药，加女贞子，便秘加苁蓉、柏子仁”。总之，“必使阳和阴守为要”，不止血而血自止矣。胃气不足者当“保护胃口以填阴”，可伍入扁豆、茯苓、炙草之类；溺精者加芡实、建莲固涩止遗；失眠者加远志、茯神安定心神，种种妙法，直驾古人之上。 马五六，脉左坚右弱，木火易燃，营液久耗，中年春季失血嗽痰，由情志郁勃致伤，抑且少食形羸，古语谓瘦人之病，虑虚其阴。 生地、阿胶、北沙参、麦冬、茯神、川斛 某，脉细弦数，阴分不足，痰中带红，肠风春温之後，再劫津液，以致上下失血，风淫於内，宜咸寒。 生地炭、阿胶、龟胶、玄参、白芍、女贞、茯苓、稆豆皮。 陶二二，下虚，阳动失血(阴虚阳升)。 六味去丹泽加阿胶淡菜 陈，日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛，震动络血上沸，诊脉左数，五心热，知饥纳谷，议育阴和阳方法。 生地、清阿胶、天冬、麦冬、茯神、川斛、炒牛膝、青铅、童便。 邹二一，内伤惊恐，肝肾脏阴日损，阳浮，引阴血以冒上窍，二气不交，日加寒热，骨热咽乾不寐，阴分虚，其热甚於夜。 阿胶鸡子黄汤 顾二八 脉左坚，阴伤失血，致咳。 复脉去参、桂、姜，加白芍。 凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆茯神北沙参苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄阿胶枸杞五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子桃仁降香郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。 9.精亏阳升 久虚不复谓之损，损者， 真元大伤，“肾精肝血不主内守，阳翔为血溢” ，于是“元海无纳气之权，阴火为之升腾”，冲脉挟肾中虚阳上逆，扰动肺络、胃络。叶氏云：“向有失血，是真阴不旺。天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。无知心神易动，暗吸肾阴，络脉聚血， 阳触乃溢”。指出对于此种咳血治疗上“药味宜取质静填补” “急急收纳根蒂”，告诫“莫见血以投凉， 勿固嗽以理肺”。喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。指出此类患者常“经年累月，已非暴病，填实下隙，须借有情之属”，故常喜用人乳、紫河车、坎兲等血肉有情之品填补真阴。对上述药物的选择，亦别有心得，他说：“人参同阴药，则补阴，茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡，河车血肉温养，同石英收镇冲脉，兼以包固大气之散越，五味酸收，领其五液，枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络”，析药至纤至细，明白晓畅。或以知柏六味去丹泽加龟板天冬、猪脊髓丸滋阴降火。并谓“若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯上”。但“病是老伤，难以速行”，须“久进可得其益”。更需“调摄未暇缕悉也。” 六八，脉坚，形瘦久咳，失血有年，食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要，所服七味八汤丸，乃肝肾阴引阳法，服之不效，此液亏不受桂附之刚，当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。 晨服，熟地、苁蓉、杞子、五味、胡桃肉、牛膝、柏子仁、茯苓、蜜丸。 晚服，人参、麦冬、五味、炙草、茯苓、鲜莲子、山药 马四五，阅病原是肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃，遂食减腹膨，病是老劳，难以速功，行走喘促，元海无纳气之权，莫以清寒理嗽，急急收纳根蒂，久进可得其益。 人参、人乳粉、坎兲枸杞、沙苑、五味、茯苓、胡桃 钱，一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血後，饮食渐减，咳嗽则 中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，拟进摄纳方法(下损及中)。 人参、熟地、五味、茯神、川斛、紫衣胡桃，调入鲜河车胶 吴，诊脉细数，左垂尺泽，先天最素薄，真阴未充，当精通年岁，阴气早泄，使龙相刻燃，津液暗消，有虚怯根萌，药宜至静纯阴，保养尤为要旨。 知柏六味去丹泽，加龟甲天冬，猪脊髓丸。 第五章 叶天士治疗失音经验浅探 失音系一个症状，凡是声音斯哑，甚则不能发声，是为失音。 关于失音，《内经》中指出有外感、内伤两种 病同的情况，一是外感，如《灵枢忧恚无言篇》说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”，《素问气交变大论》说“岁火不及，寒乃大行，民病……暴瘖”。二是脏气内伤，《素问宣明五气论篇》说到：“五邪所乱……搏邪则为瘖”。所谓不者，五脏之阴也。手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺经之脉循喉咙，走太阴脾脉上行结于咽、连舌本、散舌下，足近代阴肝脉循喉咙之后，上入亢页颡而络入舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，古皆主失音。《景岳全书 声癔》对失音的辨证指出：“实者其病在标，因窍闭而而不瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。总之，前人经验说明，失音，其病因有内因外因之不同，因外因易治，因内伤者难疗。 叶天士治疗失音经验提要： 叶氏治疗失音多从外感、内伤入手，他说“金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声”。外感属实，为“金实无声”，感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅塞，失于宣扬。内伤属虚，为“金碎不鸣”。多系久病体虚，肺燥津伤，或肺肾阴亏，精气耗损，咽喉、声道失于滋润，而致发音不利。对其治疗经验，华由云总结为：“有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺。其治法，有寒者散寒，有火者清火，有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣”，可谓要言不繁。 叶氏《临证指南》辑录的治疗失音的案子共8个，其中外邪引起者4例，内伤引起者4例。 案例选评 吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。 方解：此案为风寒外束，邪热壅肺，故以麻杏石甘汤发表清里。 宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。 方解：此为痰热壅肺，肺气失宣，故以麻杏石甘汤清解肺热；加射干消肿利咽，薏仁止咳化痰。 范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上(阻火烁喉)。 生鸡子白、冬桑叶、丹皮、麦冬、生白扁豆壳 方解：此案为胆火上冲，灼伤肺金，故用桑叶、丹皮清少阳木火，生鸡子白、麦冬养阴润肺，白扁豆健中，培土以生金。 某，喉乾失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。 枇杷叶(一钱半)、马兜铃(八分)、地骨皮(一钱)、桑皮(八分)、麦冬(一钱)、生甘草(三分)、桔梗(六分)、白粳米(二钱) 方解：，喉干失音，久经不愈，证属津伤肺燥，故用地骨皮、桑白皮骨寒清上焦燥热，麦冬养阴润肺，枇杷叶、马兜铃甘寒润肺，降气止咳，桔梗宣畅肺气，扁豆培土生金，甘草调合诸药。全方充份体现了叶氏治疗失音“其用药总宜甘润”学术思想。 某，血後音哑，便溏。 生扁豆、炒白芍、炙草、川斛、山药、饴糖、大枣。 方解：津血同源，血失津损，咽喉失养，故音哑，又见便溏，治宜健脾化阴。方用饴糖、大枣甘温扶中，生扁豆、山药健脾止泻，川斛甘寒养阴，炒白芍、炙甘草酸甘化阴。全方重在健脾固中，以培津血生化之源。 何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法。 熟地、五味、炒山药、茯苓、芡实、建莲肉。 方解：此为下焦真阴亏损，脾气亏虚，治补足三阴法。方用熟地补肾阴，五味养肝阴，山药、茯苓补脾气，芡实、建莲肉益肾健脾，固涩止泻，全方无一开音之品，重在治病求本，实堪效法。 孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶(同煎二钱)、生鸡子黄(同煎一枚)、炒麦冬(一钱半)、川斛(三钱)、甜北沙叁(一钱半)、炒生地(二钱)、生甘草(三分)、茯神(一钱半)。 方解：此肺肾阴虚之失音 五痹证治篡要 现代风湿病学包括病种较广，临床表现亦十分复杂，常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据《内经》五痹进行临床辨证施治，则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。 五痹之病名起源《内经》，即皮痹、肌痹、筋痹、脉别、骨痹。经历代医家的不断完善，其在病因病机、理、法、方、药其全，能掌握其证治，在临床治疗常见风湿病将十分有宜。 五痹概论 一、五痹病因： 1、内因是五痹发病的先决条件：“厥阴有余病阴痹……少阴有余痹皮痹隐轸……太阴有余病肉痹寒中……阳明有余病骨痹身重……少阳有余病筋痹胁满……”。 2、外因风、寒、湿、热内侵是发病的必要因素：《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所以痹者，各以其时重感其邪风寒湿气也……五痹为何？以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。 ３、禀赋不同决定其临床表现类型：《素问?痹论》云：其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；病气胜，阳遭阴，故为痹热，其病多汗而濡者此逢湿甚也；阳气少，阴气盛，两其相感，其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹、热痹多与体质因素有关，大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹，阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。 二、五痹病机： 《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“痹或痛、或不痛、或痛久者，或寒或热，或燥或湿，其何故也，……痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故不仁”。“痹在于骨者则重，在脉者则血美国而不流，在于筋者则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。 “营气盛者则不仁，卫气虚则不用”。 总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭，导致血脉痹阻，经脉不畅是其病机关键，久痹不愈则多导至气血亏虚，肌肤、筋骨、经脉失养为其基本的病理变化。 三、五痹转归： １感邪部位的不同决定病程的长短： “其风气胜者，其人易已也”。 “痹，其时有死者，或通久者，或易已者，其何故也”……其入脏者死，其留连筋骨间痛久，其留于皮肤间者易已”(《素问?痹论》)。 外邪感邪性质与部位的不同，常决定其病的发展病程。 ２、五痹不已，常发展为脏痹： “五痹不已，复感于邪，内舍于脏”，形成心痹、肝痹、肺痹、肾痹、脾痹。其入脏者，预后差，“痹有死者……其入脏者死”。 “内舍于五脏六府，何气使然也……五脏皆有合，病久不去者，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”(《素问?痹论》)。 五痹不已，可内传脏腑，引起脏腑病变。 四、五痹的临床基本表现： １、皮痹：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”、“血凝于肤者为痹”、“皮肤顽厚”、“皮肤无所知”、“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”、“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木。与现代医学之硬皮病、皮肌炎等临床表现相似。 皮痹不已，可内舍于肺，“肺痹者，烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促不已。与之相似。 ２、肌痹：历代医家对肌痹描述的症状有：“肌肤尽痛”、“在于肉则不仁”、“四肢缓而不收持”、“体淫淫如鼠走其身上”、“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”。其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎、、风湿性肌痛、皮肌炎相似。 肌痹不已，内舍于脾，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，与多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。 ３、脉痹：历代医家对脉痹描述的症状有：“血凝而不流”、“令人痿黄”、“其脉左寸口结而不流行，或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。 脉痹不已，内舍于心，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴是气而喘， 干善噫，厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。 ４、筋痹：历代医家对筋痹描述的症状有：“在于筋则屈不伸”、“筋挛节痛，不可以行”、“肝脉……微涩为 挛筋痹”、“筋挛缩，腰背不可伸、强直苦痛”、“脚手拘挛、伸动缩急”。其主要临床表现为：筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。多与现代医学中的神经炎、肌炎、筋膜炎、腱鞘炎等病症相似。 筋痹不已，内舍于肝，“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便上为引怀”。 ５、骨痹：历代医家对骨痹描述的症状有“骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”、“在口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”。与现代医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎的临床表现相似。 骨痹不已，内舍于肾，“肾痹者……善胀，尻以代踵，脊以代头”，与关节病后期，关节强直的临床表现相类似。 五痹证治篡要 １、皮痹：病位在皮，内应于肺，患者多为阳虚体质，复感风寒邪而发病，其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木，治疗要点初发多表现为阳虚寒凝，治宜温肺散寒、活血通络；中期多表现为痰瘀痹阻，治宜化瘀祛痰(尤其要祛皮里膜外之痰)；后期多表现为气血亏虚或脾肾两虚，治宜扶正为主，佐以化瘀涤痰、祛瘀生新。 (1)卫阳不足风寒阻络 主证----皮肤肿胀，颜色苍白，四肢不温，畏寒不适(临床多表现为雷诺氏现象)，项背不舒，常伴肌肉、关节疼痛，舌质淡苔薄白，脉弦紧。 治则----温阳散寒，化瘀通络 方药----阳和汤加减 麻黄10克 桂枝10克 细辛3克 熟地10克 当归15克 白芥子10克 仙茅10克 仙灵脾10克 五加皮10克 丝瓜络10克 (2)痰湿阻络 主证----皮肤肿胀，紧胀变厚，按之较硬，皱纹消失，伴头身沉重，转侧不利，纳差，或大便不调，舌质淡，脉弦滑或沉缓。 治则----化痰除湿，活血通络 方药----外台茯苓饮加减 陈皮10克 半夏10克 茯苓10克 当归15克 地龙10克 山甲10克 川芎10克 白吉利10克 仙茅10克 仙灵脾10克 (3)气虚血瘀 主证----皮肤板硬，肌肉痿缩，肌肤甲错，皮色黑竭，伴目干、口干、形体消瘦，舌质瘦薄，或有瘀斑，苔少，脉沉细。 治则----益气养血，化瘀生新 方药----当归补血汤加减送服大黄蔗虫丸 黄芪15克 当归10克 丹参15克 田三七3克(冲) 阿胶10克(烊化) 鹿角胶10(烊化) 刺胃皮10克 枸15克 大黄蔗虫丸3克，3次／日。 (4)脾肾阳虚 主证----皮肤发硬紧张，形如腊样，皮色黑褐，四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。 治则----温补脾肾，活血化瘀 方药----脾肾双补丸加减 黄芪15克 党参15克 当归15克 白术10克 陈皮6克 仙茅10克 仙灵脾10克 熟地15克 菟丝子15克 白芥子10克 山甲10克 刺胃皮10克 2、肌痹：其病位在肌、皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风、寒、湿、热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。 (1)、寒湿痹阻 主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。 治则----祛湿散寒，通络止痛 方药----桂枝附子汤加减 桂枝10克 附子10克 生姜9克 甘草10克 大枣10枚 片姜黄10克 木瓜10克 蚕砂10克 薏米20克 (2)、湿热痹阻 主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁，身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉濡数。 治则----清热利湿，通络止痛 方药----宣痹汤加减 防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克 (3)热毒壅盛 主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘、小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。 治则----清热凉血，化瘀止痛 方药----白虎加桂枝汤加减 生石膏60克(先煎) 知母15克 粳米15克 生甘草10克 桂枝10克 地龙15克 生地20克 丹皮10克 赤芍15克 水牛角120克(先煎) 银花滕20克 (4)正虚邪实 主证----肌肉酸软无力、四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。 方药----脾肾双补丸加减 黄芪 五痹证治概要（2） 2、肌痹：其病位在肌、皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风、寒、湿、热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现 为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。 (1)、寒湿痹阻 主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。 治则----祛湿散寒，通络止痛 方药----桂枝附子汤加减 桂枝10克 附子10克 生姜9克 甘草10克 大枣10枚 片姜黄10克 木瓜10克 蚕砂10克 薏米20克 (2)、湿热痹阻 主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁，身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉濡数。 治则----清热利湿，通络止痛 方药----宣痹汤加减 防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10 克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克 (3)热毒壅盛 主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘、小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。 治则----清热凉血，化瘀止痛 方药----白虎加桂枝汤加减 生石膏60克(先煎) 知母15克 粳米15克 生甘草10克 桂枝10克 地龙15克 生地20克 丹皮10克 赤芍15克 水牛角120克(先煎) 银花滕20克 (4)正虚邪实 主证----肌肉酸软无力、四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。 方药----脾肾双补丸加减 黄芪15克 党参15克 当归15克 白术10克 陈皮6克 仙茅10克 仙灵脾10克 熟地15克 菟丝子15克 白芥子10克 山甲10克 鹿角胶10(烊化冲) 3、脉痹：病位在血脉，内应于心，其临床主要表现是脉搏减弱或消失，及相应不位出现供血不良的临床表现。活血化瘀通脉为不移之治法，结合辨证或参以散寒，或佐以剔痰，或辅以凉血解毒，新病以祛邪为要，久则气血亏虚，又当攻补并用，补益气血与化瘀通脉双管齐下。 (1) 寒凝血瘀 主证----脉搏消失或减弱，患肢肢端不温，形寒畏冷，肢体麻木冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔白，脉沉细。 治则-----温经散寒，活血通脉 方药-----阳和汤加减 麻黄10克 熟地20克 鹿角胶10克 桂枝10克 田三七3克冲炮姜6克 活血藤15克 鸡血藤15克 细辛3克 白芥子10克 仙茅10克 仙灵脾10克 (2) 痰凝血瘀 主证----脉搏减弱或消失，肢端疼痛，抬臂无力或行走不稳，伴肢 体困重，脘痞少食，舌质淡胖，苔白腻。 治则----化痰剔瘀，活血通脉 方药----指迷茯苓丸加减 云茯苓10克 风化硝10克冲 白芥子10克 枳壳10克 半夏10克 竹沥10克 当归10克 丹参10克 鸡血藤15克 活血藤15克 (3) 热毒血瘀 主证----脉搏减弱或消失，患肢皮色紫暗潮红相兼，扪之灼热，不得 行走，伴全身发热，关节肿痛或有结节性红斑，口干，便秘， 小便黄，舌红，苔黄或紫降，脉数。 治则----清热解毒，化瘀通脉 方药----四妙勇安加减 金银花30克 银花藤15克 玄参60克 生地黄15克 丹皮10克 赤芍15克 木通10克 鸡血藤15克 活血藤15克 丹参20克 郁金10克 (4)气血两虚 主证----脉博减弱或消失，患肢麻木不仁，肌体消瘦，倦怠乏力，纳差，头晕心悸，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治则----补气益血，化瘀通脉 方药----黄芪桂枝五物汤加减 黄芪60克 桂枝10克 炒白芍15克 生姜9克 大枣10克 小红参6克 当归20克 丹参15克 鸡血藤15克 活血藤15克 (4)筋痹：病位在筋膜、肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感， 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛 瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。 (1)寒湿痹阻 主证----关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。 治则 (4)筋痹：病位在筋膜、肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感， 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛 瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。 (1)寒湿痹阻 主证----关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。 治则----散寒祛湿，舒筋通络 方药----独活散加减 羌独活各10克 川乌10克 薏米30克 木瓜10克 蚕砂10克 伸筋草10克 桂枝10克 片姜黄10克 防风10克 防己10克 (2)湿热阻络 主证----关节拘挛，活动不利或沿经脉走向出现肌肉酸痛，活动加重，或关节红肿，伴头身困重，脘痞不饥，汗出粘滞，口苦，面色灰垢，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 方药----四妙散加减 苍术10克 黄柏10克 牛膝15克 蚕砂10克 木瓜10克 薏米30克 土茯苓10克 赤芍药30克 甘草6克 (3)痰凝血瘀 主证----肌筋痛疼痛多沿肌筋走向分布，活动则加重，常沿肌筋分布区域出现肌筋肿胀，压之可有碾发音。舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。 治则----化痰剔瘀，舒筋通络 方药----方药----龙虎丹加减 五灵脂10克 白僵蚕10克 乌梢蛇10克 地龙10克 白芥子10克桃仁10克 黄芪10克 云苓10克 白术10克 当归15克 伸筋 草15克 (1) 肝肾亏虚 主证----筋痹日久，反复发作，疼痛隐隐，筋屈不利，肌肉消痿，行走无力，伴腰酸膝软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。 治则----补益肝肾，强筋健骨 方药----大补元煎加减 人参6克 熟地20克 山药15克 山萸肉15克 枸己10克 桑寄生15克 杜仲10克 怀牛膝30克 当归10克 丹参20克炙甘草 10克 5骨痹：病位在骨与关节，内应于肾。主要临床表现有：骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”、“寸口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”，初期多为风寒湿热之邪外侵，中期主要表现为痰瘀互结，后期主要为肝肾亏虚，脉络痹阻。治疗初发以祛风除湿或清热利湿，通络止痛；中期以活血化瘀，剔痰通络；后期 宜攻补兼施。 1．寒湿痹阻 主证----关节疼痛重着，遇寒尤甚，屈伸不利，或伴恶风汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治则----散寒祛湿，通络止痛 方药---乌头汤加减 炙川草各乌6克 炙麻黄10克 川桂枝10克 北细辛3克 羌独活各10克 当归10克 防风10克 片姜黄10克 川牛膝10克 蚕砂10克 2．湿热痹阻 主证----关节红肿热痛，夜间尤甚，扪之灼热，口苦，脘痞纳呆，舌红，苔黄腻，脉濡数。 治则----清热利湿，通络止痛 方药----宣痹汤加减 防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10 克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克 3．痰瘀阻络 主证----关节肿胀变形，屈伸不利，或痛难忍受，皮下可见小结节，舌质紫暗或舌下脉络瘀阻，苔白腻，脉弦滑。 治则----活血化瘀 ，剔痰通络 方药----龙虎丹加减 五灵脂10克 白僵蚕10克 乌梢蛇10克 地龙10克 白芥子10克桃仁10克 黄芪10克 云苓10克 白术10克 当归15克 4．肾虚瘀阻 主证----骨节肿大，僵直，难以屈伸，身体羸瘦，肌肉萎缩，步行艰难，腰酸膝软，甚则卧床不起，舌质淡，萄白，脉沉细弱。 治则----补肾壮骨，搜痰剔瘀 方药----朱氏益肾蠲痹丸加减 生熟地各10克 炙蜂房10克 炙别虫10克 炙蜣螂10克 炙全蝎6克 炙僵蚕10克 当归10克 骨碎补10克 仙灵脾10克鹿角胶10克冲 鹿衔草10克 第十一讲 说说一重症心衰患者抢救 ----兼谈一些反思 爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个QQ群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流论坛”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。以前我们有很多成功的运用中医药为主治疗重度心衰的病例。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医药常易犯的错误。只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进行。 1.中西医对照施治，辨证施治变成辨病施治 这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者，80岁，因胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院，入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性罗音，心界向左下扩大，心率85次每分钟，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：ST-T改变，心脏彩超：LV60，RV20，LA39，RA43，EF39％，FS15.4％。主动脉辫中度返流，三、二尖瓣中度返流。 /{ Q8Z%l T"Z |a F r0 这是当时时主管医生首次病志的摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生，已经我在我们心内科工作好多年，病人对他的评价也很高，西医学的非常好，于是，全套的西医很规范的都上去了。 l2_?_;B } M0 同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。爱爱医网,D s`&Mt(Q o ^ 归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下以为这方如何？爱爱医网 k8f)d { ^ { o 胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。这病人综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。 我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮？ 入院时诊断为冠心病，于是这医生就开出了胸痹的方子来了! |3B F \7t c*@ r0也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误! 为什么会犯这样的错误，这功劳要归功于我们的教学体制，也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们! “冠心病=胸痹心痛”，这就是众多教授们研究的，已在全国实施的国家标准《中医临床诊疗术语》中最突出的成就，这中西医病名对照的研究，早在上世纪20年代就有人做过，其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由zhengfu颁布就更加加速了中医西化的进程，对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助，但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难，严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。 其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同!等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了!把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降，导致中医在民众心目中的地位，导致中医的消亡! 2.辨证定位不准，药相近疗效宵壤之别 vr ? T4L j9Z h [0 大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月，本月的12日早上管床的医生告诉我说，这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去，以便患者去世的时候，家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。 K#s q C x2`0q,l4G }0 我这主任可能做的不合格，呵呵，一般病人进来后在治疗方案上把下关后，除非病情危重，一般很放手，为啥，我很信任。爱爱医网8K A.O#d J,V,~&W 现在不行了，那我就只好看病人了。 病人症见：半卧靠位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦燥不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。 体查：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性罗音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音阳性，肝肋下2指，肝颈静脉征阳性，双下肢重度水肿。 心电监护示大量室早，全天24小时尿量不足400ML。 这病人病情很重了，同时肝瘀血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。 法当益气回阳救逆、化气利水，拟定中药方如下： 红参10 （先煎）制附片15 生黄芪30 云苓15 白术15 怀山药15 山萸肉20 薏米30 桔梗10 桂枝10 怀牛膝10×2剂 还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我是在临床上屡屡获效。 次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100NS中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰（其前一直在服地高辛0.25mg／日，或间以推西地兰0.2mg），其他的硝普纳、ACEI、抗感染用药等等不动。 ,R J _ j3h2q x Z%e7~F#q0 到第三天上午，心电监护显示这病人心率就只有不到50次了，并出现了Ⅰ度房室传导阻滞，仍旧有大量的室性早搏，病人不进食了，腹泻水样便5次，水肢益甚。只诉提气不上（中医说的气短），腹部胀满，有一点不象普通的重度心衰，病人必须半靠位，这病人则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但病人无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100ML Kb-b^ j0 病人心衰更重了，利尿剂没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其它的西医是没什么好办法能弄了。医生、家属都没什么信心了! 怎么办？放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用，倍他乐克减到6.25mg，但没有停用，为什么？长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停! 其它的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。 [ Z Z v"Z c5Z2@ x0 怎么开方，大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样大家可能会更有收获。 有网友在聊天的时候说到：“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素B1”。但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步!爱爱医网;h/Y$H)u.M 归纳以下脉证要点，患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食、泻下水样便，腹大、腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。 K } i Q b0 抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚、心气虚的症候（除结代脉外无心悸、心慌等症）。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促，心悸心慌的症状!是一个典型的脾气亏虚，水湿内停、兼有气机阻滞的证候!临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。爱爱医网 S f o f5b R)V z-h 那教授说了一句，水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品，从脾胃入手。遂商定处方如下： 黄芪30白参10白术10云苓10砂仁5淮山药12薏米30巴戟天10仙茅10陈皮6炙甘草5苏梗10 "c E;g"? e$g N-c9C0 这病人我是牢牢的盯上了，为什么，中医看重病是最值得学习的地方，下午15：50服第一剂，21：40解第一次小便240ml，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840ml。病人是精神好转，思食了，我就告诉病人，当天再进两剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次／分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800ml，第三个24小时小便2500 ml，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肿水肿尽消! J Z A ` I |"l8b,h0 这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，尽然擅自的将速尿停用了，而且未给任何的利尿剂，当然这病人除了硝普钠（已用10余日）继续在用外，也未给任何的强心剂!我问为什么停用利尿剂，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何!诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了？缺乏自信心啊! 6?8s f ~?v x"I0 有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾、钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾、钠、氯、钙都正常，原来利尿引起的低钠、低氯都消失了!我告诉诸位，在以前我们用中药抢救的心衰患者中，尽管都产生利尿作用，但到今天为止没出现一个电解质失衡的病例，中药的神奇就在这儿，可能西医很难做到! _ k,E F7Q Z G c0 现在大家一起来看看我的方与老教授的方，大家可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味，功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾，可以说基本的用药相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。 老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键!想想，象实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等等，治从脾胃入手的消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键! 3.从实效中反思再识药性，一味之不同，病情再变 病人走向坦途了接下来怎么用方，先看症候的变化，患者气促气短，明显减轻，大便基本正常，日1-2次，黄软便，面部水肿、下肢水肿尽消，不感腹胀，舌质变红赤，少津，脉细弱。 请示老教授，教授说效不更方，原方去砂仁加木瓜，为何用木瓜？木瓜性收敛，不宜于利水，我喜欢用木瓜治疗遗尿，这是我心中的一个疑问。老教授说木瓜利水而不伤阴，合甘草可以酸甘化阴!“舌质变红赤，少津，脉细弱”，病人有阴伤的征象了。 于是在前方的基础上去砂仁加木瓜10克，2剂 可是第一剂下去 小便就减量了，24小时600ML，第二个24小时400ML病人情况又加重了，下肢水肿又起。 ~!Q L W+I*f w f | [4h8P ^0 大家说说哪儿出问题了？为什么一味之差，效果宵壤之别？爱爱医网Q v D?r w X!F5j O;l 水液之代谢要靠肝气的疏泄，这是我们在中医基础里面学过的，水液的代谢，除肺之肃降、脾之转运、肾之气化，三焦通畅畅外，还必须依赖肝气的疏泄!问题就出在这儿，木瓜味酸性收，不利于肝气的舒展!对于有气滞的人是不宜使用的。 y E t A"R+h7c5s9H I0 与老教授沟通，他同意我的看法。于是改方去木瓜，加桂枝3g条达肝气，化气通阳，冬瓜皮30g利水消肿。 ] l*h(q/R E*X0 接下来1剂又是小便如注，换方的第一个24小时小便2000，下肢水肿水肿又消失了!爱爱医网,K f3o ?(k Q7V f 我曾经看过一本杂书，好象叫《医经小草》，时间久了，记不太清书名了，这本书上记载有这样一个医疗轶事，说某知府坐船赴任，上船不久，小便即点滴而出，沿途遍请名医，无效，再请某医，思之良久，不得其解，忽闻舟上木瓜香气，问曰：载木瓜否？曰：多。医遂书方4字而去，“尽弃木瓜”。遂小便如注。说明木瓜可能有敛小便的作用，我是从这而想到这方子出问题的地方。 果不其然，去木瓜其效就出来。 到此病人病情渐渐的稳定下来了。 4.做中医教授的悲哀与痛苦 这病人是活过来了，可气死我了 病人告诉我 ：“不久以前你们的一个老师在带见习生的时候在我的床前讲解，讲解的时候说重度心衰中医没鸟用，当时我就气，我干嘛住到中医院来，我祖上4代都是搞中药的，中医中国几千年都是有效的，我真想找你们的领导，建议把你们的中医院牌子摘了，中医院竟然有这样的医生!” 是啊，学中医的人啊，怎么这么不争气？!不用心地研究、不用心地继承、不用心地实践，想当然地说中医无用，更有甚者，附和张功耀之流进行中西医无谓之争，把那些精力拿来看看书，提高一下自己的临床技艺，多为几个患者解除疾苦我看比什么都强! 施今墨先生曾说：“吾人非振兴医术，决不足有自存。故敢断言，中医之生命，不在外人，不在官府，而在学术也。”赤胆忠心的老前辈坚信领导学术的绝不是官府和外人。他又说：“只要中医的学术能够不断提高，不断发展，就谁也消么不了中医”。扶危济困的老前辈绝不会想到这提高、发展的方向，竟然变成了我们中医药大学培养一批批的自己的掘墓人! 著名老中医李今庸教授愤然作诗痛叹今日中医：“吾人生性太愚钝，发展中医愧无能。卅年教学工作苦，培养自己掘墓人”。 悲哉! 第十二讲 西医的无奈 有个叫hbchendl朋友看了我的中医抢救心衰的病例说中医不科学，无规律可行，根据是什么，是治疗中用了三个方： 第一方cript id=text7958062>：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。无效。 ^ ]%Q8Q/l!N0 第二个中药方：我喜欢的全真一气汤加减。依然无效。 2s d B D?H p ` ^ ?0 第三个中药方：黄芪30 白参10 白术10 云苓10 砂仁5 淮山药12 薏米30 巴戟天10 仙茅10 陈皮6 炙甘草5 苏梗10。有效。 cript>所以中医无规律可行，不科学。 cript>呵呵～但他是学西医的，全然没否定此病人的全套规范的西药治疗，病情依旧是日复一日的加重，只是指责中医的不可重复性，当然在病的重复上是没办法可以进行循证的，但在证的基础上，中药的重复性会非常好。他不懂中医，也就不需深责他了，我给他回了一段话是这么写的： cript>道不同不相为，又一个不懂中医的人，西医好啊，这病人请的是全国的名家，西医的，肯定比你水平不会差，但效果依旧不好，病情继续恶化。不过那名家可比你歉虚多了，他现在的博士后都在做中医药抗心衰治疗研究，为什么啊，就是因为我们常请他会诊重度心衰的患者，他看到了中医的优势!呵呵，你以为如何啊？!批评一门学科必须先对那一们学科有精深的研究。西医怎么了，抗生素、激素两***宝 ，临床使用抗生素也常是一个无效换另一个，再无效再换一个，很多病人最后感染不能控制死去了，这样的事西医院发生的不少吧？但不能因此否定抗生素的巨大作用啊，还有非典使用激素，肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊，使用西药的死亡率是多少啊？中医药参予治疗，肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊，死亡率是多少啊？钟南山捡了个便宜，但不能说激素就要否定啊？ ,R I o)[/w0现在啊，很多了不起的人啊，都在说中医不行，其实压根没研究过中医，人云亦云罢了，不知者不怪罪。爱爱医网8Z$] f3`*y3[.R C 举此案仅为和学中医的人讨论学术而矣，非为说西医不是，中西医各有所长，取其善者而用之。为医者的目的，乃使病人恢复健康。 当今中医界有一种看法，说中医治疗感染性疾病的水平不如西医，不可否认的说，抗生素的发明确实拯救了无数人的生命，但学中医的人也不要自卑，中医学中有很多有效的方法治疗感染性疾病，而且疗效并不比西医差，在“勿把炎症当热证”一文中我和大家说过几个例子，今天，闲在家中，再和大家说几个，然后和大家说几点认识。 1.化脓性扁桃体炎 大家一看，这是个小病，很易得治疗，而且西药的抗炎效果非常好，呵呵～别急，先让我把病人的情况说完，看看你有什么办法？ 这病人是长沙市师范附中的一个学生，其家长根本不信中医。***曾在这个学校读书，到长沙来，长师千万别忘了去一趟。那学生一十四岁，患扁桃体炎5天，一直服用口服抗生素。诸位可能会问为什么不给肌注或静注抗生素，是啊，为什么不呢？当然有其原因，这孩子从8岁开始只要一注射药物不管是肌注还是静滴，就发生晕厥。小孩扁桃体发炎了，发热，家长很急，送到南协和的湘雅医院，急诊科的医生没办法，不敢注时间用药，开了点口服的抗生素、退热药物，在病历上写上随诊就让病人回了，为什么啊？现在的医患关系紧张，做医生的都在“不求有功，但求无过啊”。病人第5天晚上高热40度，又到湘雅急诊，医生也没什么办法，处理一个样。于是病人就到了某市级医院，想多看一个医生能找点好办法，呵呵，这下病人走运了，这家市级医院急诊医生不敢处理，却给他指了一条明路，找中医看去!晚上11点我接到电话到急诊科。查小孩的体温39.8度，扁桃体Ⅲ肿大，上面有很多脓点，咽喉充血的很厉害。病人口干、舌红、苔薄黄，脉数。血常规：WBC25×109，N91％。疏一方如下： 银花50 连翘15 薄荷6 牛蒡子10 土牛膝10 玄参10 白僵蚕10 桔梗15 生甘草10 12时小孩服第一剂，次日凌晨4时汗出热退。咽痛大减，继进四剂病痊。此后，这孩子的家人生病，常来看中医。 2.泰能抗炎带来的难题—一个拒绝再接受抗炎的病例 这个病例是一个慢性喘息性支气管炎病人，男性，70岁，发病的时候病情很重，肺部感染很厉害，先在某医科大学的呼吸内科治疗，什么青霉素、半合成青霉素、头孢三代、四代，以及大环内脂类药物用尽，一个月感染没有控制好，最后，只好上泰能了，联用大扶康防止霉菌感染，病人的肺部感染有了明显的控制，咳嗽咯痰明显减轻，于是那医院就让病人出院了，呵呵～不快出不行，这样的病人很难了难! 一周后病人病情再度加重，为什么，感染没能彻底控制，中医说叫做“死灰复燃”了，病人没再到西医院去治疗了，来到我们的中医院。 病人入院后，管床的医生看完病人就找我说：“主任，这病人，最好转出去!”我问为什么，她说这病人肺部感染很重，胸闷气促，不能平卧，还拒绝使用抗生素，这到是个难题，于是我去看了那病人。 病人告诉我说，自使用泰能后，就感到胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，1周都没进多少食了，人感到极度疲倦! 于是我就细细的检查这病人，病人气促不能平卧，口唇轻度紫绀，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，颈静脉不充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双中下肺可闻及大量的干湿罗音，心界叩诊不大，心率90次／分，律齐，未闻及明显的瓣膜杂音。腹软，胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿，脉细数。 再问病人，病人告诉我说咳嗽痰白，质稠难以咯出。 看完病情，我接着和病人交流，告诉患者，肺部感染很重，必须使用抗生素治疗。患者不干了，说我就是受了抗生素的苦，弄的现在胃痛、不能吃、还拉肚子、口腔溃疡才到你们这儿来的，来了就是要吃中药的，否则我到你们医院干嘛？! 很显然，这病人是个慢支、肺气肿病人，不仅有肺部感染重，而且有由于抗生素导致的菌群失调、可能还有真菌感染。这么重的病情，用纯中药治疗行吗？那管床的医生向我提出要换个医生管这病人，为什么啊，年青的一辈，不了解中药的确切疗效!呵呵～ 这病人是转院，还是留下来治疗，确实是个难题，弄不好要打医疗官司，不怪这年青的医师，病人是不能转院的，毕竟我们不能让病人失望，失望的病人多了，我们中医就更没市场了。 于是我鼓励那医师，你别怕，我们一起管! 现在我们来归纳一下四诊获得的资料要点： 倦怠乏力，气促不能平卧，咳嗽痰白，质稠难以咯出，胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，脉细数。 这病人是个较典型的肺脾气阴两亏的病人，胃阴也虚，呵呵～如何解释病机，我想把这个留给看贴的朋友!希望看过的朋友能把想法发出来，大家一起讨论! 于是我就开方这么一个方： 党参15 黄芪20 怀山药15 白术10 芡实20 石莲子10 沙参10 麦冬10 石斛10 天花粉15 苏子10 瓜蒌仁10 乌梅6 炙甘草10 病人进食少，我就给那管床的医生说，每天就输点能量、氨基酸，作支持疗法吧。 这病人我把调脾胃，放在了第一位，为什么啊，中医治人，西医治病，中医说啊“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃为后天之本，脾胃健康了，正气足了，就能却邪! 这病人服方3剂，胃口开了，思食了，也不腹泻了，痰易咯出了，气促就明显好转，口腔溃疡也有明显好转! 这病人就说，还是中医好!治本，是治本吗？是在调整人体的内稳态! 再进3剂，病人饮食基本恢复正常，大便日一次，口腔溃疡痊愈，病人可以平卧了，听诊肺部的罗音明显好转。 这病人的疗效确实连我自己也没想到，有人说中医是经验医学，理论不可靠，我可告诉大家，我就是在中医理论指导下用的方，离开了中医理论的指导，想取得好的临床效果几乎不可能，所以要扎好中医的基本功。 有人说中医的疗效不可靠，其实根本不是那会事，要是疗效不理想，便是辨证不真，中医的寒热温凉每一证都有严格的标准!但要确实把握好真的不易，这需要我们广泛阅读、大量实践才行! 其后这病人以参苓白术散加紫菀、冬花、芦根、蒌仁等味加加减减。20天后病人感染痊愈出院。 有人能帮我分析下中药组方的理论基础吗？每味药物在方中的作用吗？ 最后，我要告诉大家，西医学好学，为什么？就因为其是线性思维，易接受。中医难学，难成才，为什么？是因为其复杂的思维难以建立。请大家注意留心一下：看看临床西医药是不是通过针对局部的治疗常带来了全身的毒副反应，而真正的中医药是通过调整患者的整体内稳态以达到局部疾病的痊愈的？ 新稿--再续： 3.类天泡疮并喘息性支管炎---一个激素联用抗生素未能取效的患者 这病人是上个月在我科出院的病人，男性，78岁，来我院住院前曾在湖南某医科大学住院治疗20余天，临床诊断为慢性喘息性气管炎、类天疱疮。因为疗效欠佳，所以自动出院以求中西医结合治疗了。患者来我院治疗时，仍喘息气促、难以平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，纳食差，口腔有很多小溃疡，尤以下口唇内散在的白色小溃疡为多，灼痛。对于喘息性支气管炎做内科医生的很熟，但类天疱疮就有点生疏了。 来我院后，管床的医生依旧按照医科大学的治疗方案，使用强的松20mg／d，同时使用头孢3代、大环类酯类药物，并使用氨茶碱静滴，以及西药止咳化痰及雾化治疗等，治疗半月，这病人并无明显的好转，包括在医科大学治疗，病人静滴药物治疗前前后后有40天了，时间长了，疗效不好，病人就产生厌烦情绪了，拒绝再使用注射剂了，呵呵，这不能怪病人，治疗这么长时间，没有好疗效换了我们做医生的人自己也会的。 这病人拒绝使用静脉使用西药了，这算是给我们的医生出了个难题!感染还没控制，不用消炎药行吗？管床的医生没底了!呵呵，为什么啊，这是我们现在年青中医共同的弊病，从学中医开始就学西医，西医线性思维很快就占据了大脑，于是中医的复杂辨证思维就难以形成了。最后就认为西医科学，中医不科学，不科学，就很少认真去研究了，对中药的疗效就自然心中没底了，没信心了，当然这要归罪于现在中医药学院的教学模式，并非我们的年青人不具备学好中医的天赋。 管床的医生和我的关系很好，他对我说“头，××床病人，现在拒绝使用抗生素了、静脉用药，要求就吃中药治疗，这下看你的本事了”，呵呵～你说，我这朋友话说的漂亮吧!摆脱了难题，还给我戴了顶高帽。 谁叫我是头啊？! 那就看病人吧。 病人喘息气促，短气不足以息，动则尤甚，汗出，咳嗽咳白色稀痰，口腔内疼痛，口和不渴，唇内有多个散在的白色小溃疡，灼痛，大便秘结，苔质偏红，少苔，脉沉细。 看完病人我就开了这么个方子： 党参10 黄芪15 紫苑10 冬花10 当归30 肉苁蓉15 炙麻黄6 白果10 地龙10 怀牛膝25 玄参15 告诉管床的医生，除了强的松外，病人要求停的药物就停了吧. 大家从我的方子中可能已经看出我的辨证结论来了，这病人是肺气亏虚，兼有肾阴不足，肾不纳气。方用补肺汤合济川煎加减。药用党参、 黄芪益气补肺，炙麻黄、白果、地龙宣肺平喘，紫苑、冬花化痰止咳，当归、肉苁蓉、怀牛膝、玄参滋肾阴，润肠通便。重用牛膝一则通便，二则纳气归肾。不知大家掌握没有，用当归、怀牛膝通便，剂量一定要大～中医的不传之秘在于剂量，今天我又泄密了，呵呵～ 有实习的同学就说你这就是就治喘，那类天疱疮没用药啊，类天疱疮用强的松这么久都没好转，是不是在中药方中加点对症的药物？呵呵～治疗类天疱疮没有？治了，为什么会口腔溃疡啊？那就是因为肾阴虚，虚火上冲于口所致，阴份补足了，便通了，虚火自然就能下降了，中医重在整体调理，不可见一症用一药!另外我说了这么一句话----“肺与皮毛相表里”，有谁能理解我为什么说这么一句话啊，呵呵●～ 这病人服药5剂，喘平，气促明显好转了，大便就通畅了，咳痰就明显减少，但仍为白色泡沫痰，口腔的溃疡明显减少，口腔也就没那么痛了。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这病人精神头就来了，见了面就说这中药开的好。患者就要求撤激素。于是更方如下： 生黄芪15 紫苑10 冬花10 当归10 炙麻黄6 怀牛膝20 桂枝6 云苓15 薏米30 桔梗10 五味子10 看这个方子，大家可能会问，前方用滋阴药，怎么就改用桂枝温药了？呵呵～理由有三：一是通过前方治疗，病人的阴虚症状不显了，病咳白色泡沫痰，舌质淡红，苔薄白，脉沉细痰饮伏肺的症状突出了，《金匮》说了“病痰饮者，当以温药和之”，桂枝、云苓、薏米其实为苓桂术甘汤之变方，叶天士常这么用。二是使用激素治疗已久的病，撤激素最易出现阳虚变证，此个人经验，治未病也。三是有怀膝为佐，能引火下行，用桂枝对口腔溃疡谅无大害，此系配伍技巧。 从第6剂开始，于是就2.5mg／周的向下减。服方5剂，病人口腔溃疡继有好转，咳痰明显减少，病人出现畏寒征象，撤激素出现的阳虚变证。 于是在上方的基础上加用仙茅、仙灵脾各10克温阳，守方再进。 为什么不选用附片、肉桂呢？仙茅、仙灵脾一则这二味药物可以温补下焦肾阳治疗阳虚，二则对于免疫性疾病可以起到激素类药物相近的效果，但并没有激素类药物的副作用，对于患有免疫系统疾患的病人，这二味是非常适合的温阳药物!但要注意的是使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导，如果单纯以西医的理论来指导中药的运用，那中药便不是中药了。 前面我说了一句话：肺与皮毛相表里，此方主要在治肺，肺气宣畅了，不仅可以喘平咳止，而且皮毛、粘膜气血输布就会正常，类天疱疮的症状自然就会得到缓解，此正所以治病必求于本也。 中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的，如不亲眼所见，有时很难相信，我想爱爱的朋友们只要敢于实践，也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证，不仅如此，还要对中药的性味归经谙熟于胸，只有那样才能选药精当，随手应效。 这几个病案，都是患者拒绝继续使用西药的时候，被逼出来的中药疗效，我为什么写这么几个病案，目的还是在于希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识，时下很多从事中医药的工作人员实际上是“挂狗头，卖羊肉”，几乎变成了西医的附庸，很时尚的托词是中西医结合治疗，但是使用中药的时候，他们认真辨证了吗，可能大部分的人只是随便的开上一个“大路方”，什么叫做“大路方”，就是按照西医的理论或者所谓的现代中药研究成果凑出几味药，全然没有中医的辨证思维，最后临床多年所得出的结果就是“中医不科学”，“疗效不可靠”!是中医药无效吗，如果真能认真的反思一下，或许得出的结论是没学好中医!也就会理解为什么了流行这么一句话---中医院就是西药治疗加上一副中药! 第十三讲 中医的理论能指导临床吗？ 2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者拯而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理! 很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。 张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名？客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于建国初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有1／10，也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊？一种临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了! 张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，看出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床!为什么，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗,为什么啊，因为他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在! 中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？ 这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，但这几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的! 1.暴盲---按书推测症状，病人以为切脉如神 这个病人是我小学同学的父亲，当时60余岁，我们住在同一个村里。那年大概3月份，我回老家看望慈母，到家的当晚，我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家，我那同学眼含着泪对我说，她的父亲20天前突然看不见了，让我给想想办法。 呵呵～这可是给我出了个难题，我不是学眼科的，对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生，眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢？ 我那同学就哭了，说看了半个多月，花了很多钱，一点效果都没有，你给开点中药试试吧，你们在大医院见的病人多，见识多，总能想点办法吧!要不以后怎么照顾他啊，不能老关在家里不出门吧？是啊，大山里到处是沟壑，出门不安全! 是啊，病人抱着希望来找我，我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧，于是我就问，起病时候的情况，他父亲说，起病发了3天高热，接下来两眼就看不到了。就伸出手来，其他什么也不说了。呵呵～农村的人看中医都这样，不会说很多，就让你切脉，切完了让你说出他的症状!考你本事啊! 说实话，我对脉学的研究并不深，也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”，但在老百姓的心目中可不这样，只有通过切脉看出病因的医生才是好中医! 这下我可要考考爱友们怎么看这病人了，可能有人会说，病人什么也不说，那就没办法进行辨证了!呵呵～想一想，看看我是怎么看的! 其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息，发热之后两目失明，肝窍于目，其病因为热，所以其失明的原因可能有2种情况，一是肝火上冲，二是热病伤肝阴，两目失养!这可都是中基上有的。怎么辨别呢？ 我让病人伸出舌头来，让我看看，舌红，苔黄。细细体会其脉象，六脉弦而不柔，我的第一个推论出来了!当属实证，肝火上冲! 于是我就开口问他了，我说你口苦吗？答曰“口苦”，便秘吗？答曰“便秘”，口干吗？答曰“口干”，喜欢喝冷水吗？答曰“喜欢”。 她的女儿在一边就说：你拿（切）脉都能拿出我父亲的病来，你一定有办法! 是我切脉弄清的症状吗？说实话，不是，我的切脉水平没那么高，我就是整合了病人起病病因、结合舌苔、按照中医理论推论，再以脉象印证断定他是肝火上冲于目，把中诊上的肝经实火症状一个一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗？ 用什么方治疗？我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火，加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目，另加大黄通便泻火，去木通、泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂，就有就光感，便畅，去大黄，10剂弃木杖，20剂两目恢复正常。 有趣的是2年后我再探母，回家后，她女儿告诉我，第2年春，其父视力再度下降，以原方再服10剂症除。 这病人其后目疾未在发，依旧健在，回老家的时候我常去看看他，出门在外，回乡的时候总要看看村里的老人。 爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗？ 2．顽固湿疹---用药似离常规，其实不离辨证 这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看，说起这个病人，很有意思。 某年夏季，我还在急诊负责的时候。一天，120给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法! 于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心率不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不象，呵呵～我就怀疑是癔病了，挺有味10mg安定什么都缓解了! 患者的丈夫得到消息很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵～搞心内的人，可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了! 他的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。 这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水泡、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。 这皮肤病有12年，我可不敢随意的开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢的研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中有不乏大家手笔，按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵～看到这句话，大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。 病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感!结合患者虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下： 制附片10 桂枝10 黄芪30 党参15 当归15 细辛3 苍术10 防风10 云苓15 土茯苓30 白藓皮10 地肤子10 蝉退5 炙甘草15 这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝、细辛通心脉以散寒，黄芪、党参益心气， 当归和血，苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉退祛风胜湿止痒。 患者服方5剂，心悸、胸闷就停止了发作，皮肤瘙痒、渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不？我说试着停停看吧，要是心悸、胸闷再发你就再用。 遂将上方去细辛、桂枝，加鹿角霜15克，增强其温补元阳，周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10剂 四诊的时候，患者皮肤的丘疹、水泡、渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞病的药物停用10余天，心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅、仙灵脾各10，为什么加这二味，在前一讲（新稿再续）中已经说到，在此就不重复了。 患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未在发。 你说中医的理论能指导临床吗？ 我的体会是一个字：“能”!为什么？这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例，不知爱爱医的中医铁杆们以为如何？ 第十四讲 一起来会诊 ---病窦、阿斯综合症中医药辨治 有句话这么说“中国80％的财富握在20％人手中”，也就是说80％的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。 今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。 这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵～前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有极积参与思考、讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法! 希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。 患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏、间有头痛，小便失禁”。这是她在该院住院的出院小结： 入院时间：2002.3.29 出院时间2002.4.5 住院诊断：1、病态窦房结综合症 2、冠心病 阿斯综合症 晕厥2天入院。 患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P40次/分，BP105/75mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心率40次/分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心率在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，Q－T间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊（笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家），建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。 硝苯吡啶:10mg×100＃ Sig:10mg Tid 或20mg Tid 长效氨茶碱：0.1×36＃ Sig:0.1 QN 硝酸甘油：0.5mg×100＃ Sig:0.5mg Tid 苯妥英钠片：0.1×100＃ Sig:：0.1 Tid 中药煎服： 红参6g 枳实10g 麦冬15g 首乌10g 五味子15g 生地10g 葛根15g 郁金10g 枸杞10g 薤白10g 茵陈10g 川芎10g 熟附子（先煎30min）10g 患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心率的口服西药只有氨茶碱、硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心率其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心率过缓了，而临床疗效并不肯定。 很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊，学中医的人要得起自己! 这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱（不能耐受已停）后一直恶心、呕吐不欲食。 这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外! 查：BP120／80mmHg神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。 这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊!只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查! 一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点： 1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。 2.如何分析病因病机。 3.立法及方药。 接着向下写： 首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料： 晕厥是常年间断反复发作，每天下午、夜晚晕厥发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。发时感心悸，有气要脱之感。精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。 这个病人大家诊断的不错，是厥证，这是肯定的，但大家多认为是心肾阳虚，可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方，然后慢慢地和大家剖析思路，我的处方是： 白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g 3剂 对张锡纯《衷中参西录》阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。 升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。 从升陷汤的适应证，大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了! 首先我们来了解一下，什么是大气下陷证？大气也就是宗气。张锡纯在《衷中参西录》中说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于心中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环无力，肺气之呼吸，皆大气主之”。 那么大气下陷有什么辨证要点呢？首先要明白大气（宗气）以贯心脉，而行呼吸，是以其病位在心、肺。认真学习《衷中参西录》，可以总结出该方辨证要点有：1. 宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸、心气有欲脱之感、脉叁伍不调。2.行呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，病人努力呼吸感气犹难上达。3.气虚的一般见证。4.胸中宗气下坠，固摄无力，常有小便失禁。5.舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。 擅辨证者，必擅抓主证，那么这病人的主证是什么呢？简要是罗列一下：晕厥、伴有抽搐，发时感心悸，有气要脱之感，小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。 不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤! 这大气下陷证理论，我们内科学、中基里都没讲到!但是确实在临床上非常有指导价值!我常用该方治疗心衰、汗证、喘证，随手取效! 关于大气下陷证，我就简介这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作! 提两点问题，请爱好中医的朋友，认真的思考： 1.中气下陷证病位在哪？其临床辨证要点是什么？ 2.大气下陷证和气脱证有什么不同？ 3.方中升麻、柴胡为什么用量很小？ 有人会问道少斋主人，别光说理论，你这方用下去了，怎么样啊？ 现在我给大家说说这病人服药后的疗效。 患者服药的第2天，其子电话告诉我说，第1剂下午3时服下，晚8时发作1次晕厥，其诱因是看见其女发癔证，紧张而诱发，但持续时间很短。该夜未在发作，精神明显好转，呕止思食。3剂完，其子电话告诉我说，除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。 1月26日患者在其子也陪同下自行步入病房，还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗？ 下面是1月26日二诊资料。请大家继续思考，看看该怎么转方。 2诊：2007－1－26 BP120/70mmHg,心率72次／分。服上药第2剂始，精神好转，未再发晕厥、抽搐，仅头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸.四肢不温，舌质淡红，苔染（黄色）腻，脉沉细代。 免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏呈二联律，心室率72次／分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。 开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。 一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为水湿痰浊为患，呵呵～都没差多远，但是啊，中医的辨证还是要精确到位，首先我们看看，心肾阳虚要俱备的一些症状，既然是定位在心、肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状＋肾的症状＋阳削弱的症状，根据诊断学的描述可以这么去看：心悸、心慌、失眠、多梦（心经最常见的症状）＋腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精盗汗（肾经最常见的症状）＋四肢不温、形寒怕冷，有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说、肺、脾、肾三脏功能失调均可出现，所以其不具有辨证的特定性。同时啊，这病人一直在用心痛定，钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。 再看看患者的症状组成发时感心悸、晕厥（心经）＋气促不能平卧、气短不足以息（肺经）＋发时小便失禁、有气要脱之感，精神极差、面色苍白、舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代（气虚气脱的症状）。通过这么一分析，大家不难以理解，其病位定为在心、肺，其病机为气虚气陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊，当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛! 或有人要问病人有恶心、呕吐的症状，呵呵～那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。 通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。 那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心、肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感、小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。 或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气（宗气）了。这正是我们要学习的精微之处! 为什么一诊方在升陷汤中加参、山药、山萸肉呢？我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气＋自然界的清气，所以用白参、山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源!为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在《衷中参西录》中有详论，大家不妨去学习一下! 公布二诊方： 白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g 葛根15 仙茅6 仙灵脾10 丹参20 ×5剂 再继续： 这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、仙灵脾，为什么？“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄（染苔）腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气（宗气）的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻、柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。 2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下： 白参5g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g 当归20 桂枝10 炒白芍10 细辛3 苦参15 仙茅6 仙灵脾10 ×5剂 仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参？现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。 2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的！希望同道们从中吸取教训！随疏方如下： 白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g 患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处! 远期的疗效，尚须进一步跟踪。 这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。 第十五讲 从病例谈“随证施治” “随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易! 在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。 中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。 有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。 不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。 & 证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。 等等…… 总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。 我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!” 高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果! 下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。 1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效 这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。 进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。 21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。 22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。 22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵～ 当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人! 于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。 开出方如下： 内服方： 党参15 淮山药15、当归10 黄精20 槐花15 地榆20 葛根20 地锦30 白及15 三七粉6 甘草10 ×7剂 灌肠方： 红藤20 地锦50 槐花15 三七6 白及15 地榆20 青黛6 ×7剂 浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。 大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。 说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵～回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。 24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。 有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。 29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。 精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下： 党参15 炙黄芪30 白术20 云苓15 扁豆10 陈皮10 炒谷麦芽各10 煅瓦楞15 生地10 赤石脂（包先煎）15 炙甘草10 ×3剂 方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。 同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。 有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。爱爱医网 o J(j2S%y J3~1Y 告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。 服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效! 效不更方，原方再进3剂。 2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。 很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下： 生黄芪30 党参15 白术10 当归15 陈皮6 升麻3 柴胡5 炙甘草15 丹参20 蔓荆子10 葛根30 百合20 浮小麦10 桑叶6 ×3剂 方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。 1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。 1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。 为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。 3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止 1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。 从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。 生黄芪30 党参15 白术10 当归10 陈皮6 升麻3 柴胡5 炙甘草15 桂枝10 防风6 生白芍药10 怀小麦30 大枣10 生姜3片 ×3剂 这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。 炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。 1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。 当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。 （1）辨证为大气下陷的要点是什么？ （2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？ （3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？ 根据四诊合参，当时疏方如下： 白参10g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g 桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 浮小麦30g 麻黄根10g 酸枣仁15g 炙甘草15 g 大枣10枚 ×5剂 现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。 这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。| 先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考： （1）为什么患者会出现便秘？ （2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。 4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通 1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。 为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下： 白参10g 生黄芪30g 升麻3g 枳壳6g 当归30g 白术30g 怀牛膝20g 肉苁蓉20g ×4剂 方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。 患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。 药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。 后电话随访，一切安好。 此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。 看完我的这篇稿子，不知大家对“知患何逆，随证施治”是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦! 第十六讲 如何突破西医思维对中医辨证的影响_ 前一讲我们说过，目前青中年中医在临床上进行辨证施治的时候，很难逃脱西医思维的干扰，为什么？ 一是因为我们现在的中医药大学的教学模式，学生的中医基础还没扎好，就开始大量的学习西医的知识，西医课的设置课程常常不少于中医课。对于初学中医的人来说，过早的接受了西医的线性思维，常常阻碍了中医复杂辨证思维的形成。 很不客气的说，二是目前我们大部份的青中年中医临床课教师多是从书本走向书本，由于缺少临床实践经验，对中医缺少理性的认识，如果就按步就班的照着课本讲下来，我想教堂里睡觉的人一定不少，因此课堂教学热衷于把中西医病对照进行讲解，甚至少数教师为了回避学生的炒鱿鱼，干脆本末倒置，把中医的课变成西医的课了，在课堂上少谈中医，大谈西医！热衷于1.2.3.4点的机械教学模式，这种 教学方法能把学生的中医临床辨证思维的培养出来吗？！于是乎，一谈到辨证，学生首先想到的是西医的“病”，然后才会想到中医的“证”，这不能怪学生没天赋，实是教育需要改良。 三是临床实习的带教老师们，特别是青中年一辈，大多热衷于西医的讨论，为什么啊？还是在学校接受的教育导致的，由于从一开始就热衷于西医的学习，热衷于西医的经验积累，反倒忘了中医本身的专业知识的研究，临床数年，很多人对中医的辨证施治毫无心得，你让他如何结合实际病例给学生讲中医的辨证施治啊？学生在刚接触临床的时候，就泡在西医西药的环境中，当然也就很难形成好的中医辨证思维了！甚至于到毕业还根本不知道怎么入手对疾病进行正确地辨证也大有人在 所以啊，目前的中医状况真的就是后继乏人！ 但作为中医药高等院校毕业的学生，不管你怎么努力，你都不可能成为一流的西医名家，为什么啊，既使你的西医水平再高，但你的出身不对啊!你的唯一出路就是学好中医，用你的中医长项去解决一些西医没办法看好的疾病，那样，你就不再会因为成为一名中医的接班人而自卑。而作为一名合格的中医，要看好病，最重要的就是要真正地掌辨证施治，离开了辨证施治，你就不能成为一个名符其实的中医。 以我的临床教学中经验来看，教会学生如何打破西医思维束缚，正确地、合理地运用中医基础理论知识进行辨证施治是最关重要的，这关系到学生中医辨证思维的形成。_ 哪如何能做到不受西医思维的影响，做到正确地辨证施治呢？这是我们做老师的要教会学生的，在目前这种处于西医围困的环境下最好重要的。 我们还是来结合具体的一个病进行讲解。 以西医的脑梗死为例，西医分为两大类，一是脑血栓形成，二是脑栓塞，相同点是血管不通。于是老师们根据部颁的标准，讲课中就把西医的脑梗死叫做中医的缺血性中风，十分强调活血化瘀的治疗，为什么啊，血管不通等同于中医的血脉瘀阻啊，不信你去看看现在的有关中医血瘀证的研究，多是以脑梗死或者冠心病为观察对象的。可以这么说，目前中医的科研已经走于了一个十分严重的误区，就是不能离开西医病的约束，研究一个证一定是以一个西医的病为前题的，这本身就是违反中医的辨证思维的，这种研究作为学术探讨可以，但其研究成果一推广，必然对中医的发展起到极大的副面作用。刚上临床的学生、以至于很多青中年中医，治疗脑梗、冠心病就摆脱不了活血化瘀的桎ku。 下面我们来看看几个病案的中医治疗。 1.脑梗死---睑废 首先我得说明，这病人是我导师看的，病人系我省已退休的卫生厅某领导，我还不够那格，呵呵～这案子的辨证非常精彩，思维非常值得一学。 这患者患脑梗死5个月，肢体功能恢复的较为理想，语言无明显障碍，神志也很清晰，但就是两下眼睑不能闭合，患者本身是学中医的，知道这病西医后期的康复治疗没什么好办法，于是就中药治疗，看了很多名家，用方虽然不同，但活血总是作为一个重要的法则包含在内。当然了效果不好，好了我们也就看不到这精彩是辨证思路了。 我的导师竟然在四诊合参后开出了一个补中益气汤来! 为什么会开出这么个方来？请大家思考以后再接着向下看。 补中益气汤属于补益剂，功能健脾益气，升阳举陷，反推之患者当有脾气亏虚的证候，那与下眼睑不能收缩闭合有什么关系呢？ 在中基里我们学了眼科“五轮学说”的基本理论，眼睑即中医的胞轮，胞轮属脾所司，“升降出入，无器不有”，下眼睑不能收缩闭合，同时又见到脾气亏虚的证候时，当责之于脾气虚升举无力，所以眼睑废而不用。 脾气虚有哪些症状，不需赘言，大家尽知。 这个案子是摆脱西医思维的干扰的典范，在进行辨证时，只从中医的睑废入手辨证，中医得出的辨证结果就是一个中气下陷，升举无力的信息，“陷者，使其升之”。全然没有西医的脑部某根血管不通的束缚，也没有使用一味化瘀的药物。 此等用方，非学验俱丰者不办! 第十七讲 从中西医病名对照说起(节选)上一篇 / 下一篇 2007-03-03 15:31:01 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴 查看( 615 ) / 评论( 9 ) / 评分( 5 / 0 ) 在病房工作过的人都知道，中医现在的病历就是这样，下一个西医的诊断，就必须给出一个中医对照的相关诊断，说实话，在临床操作中很困难，有很多西医的疾病由于临床表现的不同，很难给出一个贴切的中医诊断来。这还不是最重要的，最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路，从而导致理、法、方、药的错误。 下面说几个这方面的典型病例，希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训，正确地看待中医规范化研究的一个“成果”---中西医病名对照规范。 1．冠心病 胸水查因 这是一个80岁的老年男性患者，病人胸闷气促反复发作10余年入院，胸闷曾常因劳累而诱发，近一年常在夜间静息状态下发作，每次发作持续时间约3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林，病情尚稳定。1月来，不能平卧，动则气促，胸闷呼吸不畅，入院时高枕卧位，呼吸稍促，咳嗽、咯少量白痰，纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。体查：R20次/min P82次/min BP138/70mmgH，颈静脉不充盈，左中下肺呼吸音消失，叩诊呈实音，右下肺呼吸音减弱，心界不大，心率82次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹限性水肿。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2 ST段斜行下移，胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液。这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血。入院诊断：1.冠心病，心绞痛，心功能3级，2.胸水查因，心衰？肿瘤转移？3上额窦肿瘤术后。中医诊断：1胸痹，2悬饮。这儿为什么下个胸水查因，我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般的说是右则比左侧多，左侧多于右侧有时候不好解释，况且病人有上额窦肿瘤病史，现在又反复的鼻出血，肿瘤转移也要考虑。只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确。 现在我们来看看治疗方案，西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服，静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀，补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水，治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗，予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平卧下来，动则气促，而且由于服药过久，口味日差，每日进食很少。胸片示：胸腔积液没什么改变。家属不干了啊，说到医院这么久，钱花了一大把，没见到任何效果，意见就大了啊。 怎么办？我就直接关注这病人的病情了，和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。 好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有？ 这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹，胸腔积液=悬饮”。 先从胸痹治疗而无效为什么？让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说？《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，这病人入院时并无胸痛为主症，只是以不能平卧、动侧气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状，主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀证候，为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响，西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致，血供不好，中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医来的观点。胸痹的病机是什么啊？“阴微阳弦”啊，说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲，辨病不适当，辨证也不对，所以效果就不好。 中医的胸痹不完全等于西医的冠心病，当你把中西医病名进行教条地对照了，并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了，你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。 “饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但也绝非只有苓桂术甘汤一法，为什么？虽说“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，易伤阳气，或阳气亏虚，气化失司，津液易代谢失常聚而为饮。但在临床上，饮之形成，非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常，津液输布代谢失常均可导致水停为饮，当合四诊而参，治疗当谨守病机。 现在我们来看看这病人的接诊主要症状：高枕卧位、短气，动侧气促，少气懒言，不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。 我们来分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片、心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气、动则气促呢？前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用： 白参10 生黄芪60 云苓30 薏米30 扁豆10 陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10 关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。 西药治疗基本未动。 这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。 有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗？当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的、客观的、最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊！ 从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。 第十九讲 神化的脉诊（节选） 小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。 我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。 一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。 真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗？你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗？我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。 在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。 十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出---他是如何做到诊脉知病的？ 老先生说，“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病？切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。《内经》不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望、闻、切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。 但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿、温肾化气、淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗？”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧？”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。 “望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色、表情、形态、言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘、水肿、臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒、流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹……等等，综合闻气味、听声音、察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望、闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊、脉诊便可基本弄清患者的寒、热、虚、实了。 ……爱爱医网 |4d s*M7L"v._:N0Vg Q R 在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载，在学习中要注意加以记忆，有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否？在《灵枢?厥病》中有这么一段话：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事，到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊，有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很，并无其它不适，导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做，患者的子女不同意，为什么，下岗了，口袋里没多少钱啊，做了心电图，可能中药就抓不了，只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久，站起来把患者送到心电图室，跟那儿的大夫说了声：“熟人，免个单吧。” 患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。 当时学生感到很困惑、也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。 倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。 …… 说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢？ 脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”、“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。 “学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊？“少阴之为病，脉微细，但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。 另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。 “脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明”， 学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种，后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种，而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢？ 我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。 二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位（表里）、迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。 举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢？其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1℃，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重、发热轻，风热者病人发热重、恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以《景岳全书?脉神章》中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。” 再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，《景岳全书?脉神章》中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。 “夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。《灵枢?逆顺篇》说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。 第十九讲 中西结合，取其善者而用之上一篇 / 下一篇 2007-04-09 16:24:31 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴 查看( 372 ) / 评论( 2 ) / 评分( 0 / 0 ) 今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。 1．重症心衰垂危，固守中焦得有转机 这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次/分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞1.61×1012/L血红蛋白40g/L白细胞24.4×109/L中性85％，血小板459×109/L 淋巴10％。电解质K4.96mmol/L，NA123.1 mmol/L，CL95.2 mmol/L，Ga2.07 mmol/L。 先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看： 2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述： 骨髓片 1.骨髓增生明显活跃，G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12.粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3.红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低。5.全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。NVP:阳性率：100％，积分：312分 血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。 2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色＋ 入院时的诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。” 病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以硝酸甘油静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎，每日二次，暂作处理。 看看患者的住院每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20mg静注，有尿，到后来每天一次性注射80mg尿量很少，24小时最多不超过400ml。 次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。 实验室回报：TP69.6g/L，ALB26.8，TP69.6g/L，GLB 42.8，TP69.6g/LA/G0.6，CHL1.1 mmol/L，TG0.79 mmol/L，HDL-C0.33 mmol/L，LDL-C0.41 mmol/L。 根据辨证，用方如下： 生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 仙茅6g 巴戟天10g 陈皮6g 同时继予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前。 经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。 患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100ml静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。 13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒（头胞派酮+舒巴坦）4.0+生理盐水60ml静滴，日2次，以加强抗炎。 14日除仅用硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300Ml。病情稳定。 现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重。为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来是很禁忌的。 经云“五脏交损，宜治其中”，先健其中洲，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗？这病人已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣！脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗？水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。 病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊！中西相互取长以补短。 方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。 有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为CHU痰之器”啊。 用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620mL。有“胃气”了，就有转机的希望。 2. 误用桂枝患者停药 心衰再起波澜 2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600Ml，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次/min，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。 患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。 黄芪50g 白参10g 麦冬15g 五味6g 丹参15g 葶苈子10g 茯苓皮15g 桂枝3g 白术10g 甘草6g 薏米30g 陈皮3g 服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。 2月16日病情加重，小便量仅700Ml，管床医师在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100ml＋速尿20mg静脉滴注。抗感染改用派佳舒4.0＋生理盐水60mL静滴，BiD，未服用中药。 2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。 细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状泡疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。 这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人！二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。 在予硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服，以促进排痰顺畅。 现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上SHU于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方： 生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g 薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g 知母6g 这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690ml，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。 第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：WBC 13.9×109/L N 89.4％，RBC 1.31×1012/L HB 32g/L PLT176.4×109/L L6.7％，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞1.5u，改善贫血同时保护心功能。 既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅、仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下： 生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g 冬瓜皮20g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 仙茅6、仙灵脾10 其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛”，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不易进食过多。 2月25 复查血常规：WBC 13.6×109/L N 88.5％，RBC 1.38×1012/L HB 39g/L PLT 287.1×109/L L4.9％。 28日咳止，肺部罗音消失，开始停用抗生素，硝酸甘油.至3月15日病情稳定。其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，基本是以中药为主治疗，曾停止所有静脉用药10余日。服用中药期间，每日尿量都维持在1500mL以上，使用速尿时尿量近3000mL，患者的心功能明显好转。 第二十讲 知常达变（节选） 2．“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气 这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年 4月 8 日初诊：患者2年前患糖尿病，服用 D860等西药，血糖一直不能降至正常范围 刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢 ，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 6．2m mol／L，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿 困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方： 杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g，藿叶、梗各 4．5g，半夏 9g，白茯苓 12g，薏仁 15g。 服方 7剂 ，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28剂 ，查空腹血糖为 6.1m mol／L，停中药， 停用中药，继以D860维持，嘱其定期复查，随访 2年 ，空腹血糖一直控制在正常范围。 糖尿病 ，中医每归于“三消”证，治从肺、 脾、肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着 眼于 “湿”邪 ，用三仁汤宣 畅气机 ，分消湿浊 ， 加藿 、佩醒脾 ，药中病机 ，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，《素问?奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。 3.肺痨咳血，先折其火，后滋其阴 肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。 当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方？百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效？是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来： 黄芩10g 黄连10g 生大黄10g 大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。 治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。 同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。 第二十一讲：留人治病 这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。 临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”、这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快？这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。 如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。 上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。《灵枢?邪客》:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《难经?十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心、肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。 “有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。《灵枢?五味论》说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问?五味论》“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么？说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。 下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。 第二十二讲 长期发热病案选讲上一篇 / 下一篇 2007-05-06 18:28:19 / 个人分类：献给喜爱中医的人 查看( 341 ) / 评论( 1 ) / 评分( 0 / 0 ) 1.长期发热---治从湿温辨证 正复战汗而解 这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？ 9v T9} a `*K| vS0 我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5～39.6 C之间。刻诊：查T39．1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。 此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁： 杏仁6g 白豆蔻6g 厚朴6g 法夏6g 草果6g 柴胡6g 薏苡仁15g 槟榔9g 黄芩12g 知母12g 日1剂，水煎服。 方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。 二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查T39.5℃。 很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。 凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减： 西洋参9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g 枳壳10g 川石斛15g 麦冬15g 芦根18g 日1剂，水煎服。 仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。 三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下： 杏仁6g 白豆蔻6g 枳壳6g 淡竹叶6g 西洋参6g 通草6g 薏苡仁9g 大豆黄卷9g 川石斛12g 五味子12g 麦冬15g 芦根15g 日1剂，水煎服。 既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。 4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用： 沙参12g 麦冬12g 石斛12g 佩兰6g 荷叶6g 藿叶梗各6g 芦根18g 7剂 水煎服。 最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？!我的经验是对于诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人，按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。我想学友们对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。 4.久热不退，益气升阳，两剂而痊 在我们学习《内科学》或者《诊断学》的时候，书中都例举了每个证型的主证，次证和舌、脉。但是大家要注意，这些证型里的症状都是临床常见的，临床错综复杂，症状是千变万化，对于一些临床不常见的表现，就需要根据中医的基本理论加以分析了。不可按图索骥。 下面来看看一个病例。 某患者，女性，教师，35岁，病起受寒，发热，随即发热，在常德某人民医院治疗半月，经抗炎对症治疗发热不退，也未能确诊。患者十余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解，其后一直未发，所以患者就转来我院诊治。入院经检查，各项生化、物理检查未发现明显的异常，只好诊断为“发热查因”，经服用中药“银翘散”加减方，并结合西医抗炎10余日，病情依旧。 一日我值晚班，这病人来到我的值班室寻问病情，说实在的对“发热查因”一类西医无法查明病情的疾患，我是非常主张使用中药的，为什么？这类疾病尽管西医无法弄清，但根据四诊，中医很易找到症结所在，随证施治，常可获效。 于是细细的问诊，这患者说发病以来，每日下午3时开始发热，热势很快就到40℃,凌晨2左右汗出热退，热退则有虚脱之感，上午精神尚可，纳差，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。 这病人我当时就认为是个气虚发热了，主张使用补中益气汤加减治疗，那是我是个小医师，不好直接对别人的治疗方案提出意见，于是我就和我的导师谈我对这病人辨证用药的个人看法，他说：“明日我去看看这病人，果如你言，我来改方。”我的导师那时是大内科主任，他有这权。 第二天，导师看完这病人，起笔就真的开了个补中益气汤全方，另加白薇一味退虚热，结果如何，2剂热邪尽退！ 就上面的症状来说，大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析，首先这病人每日在下午3时开始发热，正是未土经气行脾胃之时，由夜到午，为阳气升腾之时段，正能抑邪，所以上午不发热。由午至夜阳气下潜，加上上午的活动，动则耗气，于是正气即不足，正不抗邪了，热就起来了。“少火生气，壮火食气”，发热之后，正气耗损，所以患者就有了虚脱欲死之感了。所以我就认为是气虚发热了。 大家再看看内科书上的气虚发热症状群，可能和这病人的表现相差甚远，不可以症状不类同就言这病人不是气虚发热，对于一些特殊表现类型的病人，要善于使用我们所学的中基知识，加以分析，古人云：古人说“运用之妙，存乎一心”。 辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证,泥守一方一药,机械套用某药某方,或单纯使用经药理研究证实具有某种作用的药物,都难以取得满意的临床疗效，要学会透过表面究其本质才能认识疾病,掌握其发展变化规律,在审证求机中做到知常达变、圆机活法,真正掌握中医辨证的实质和灵魂,然后方可做到采用正确的治疗方法。 经络辨证医案精选评析----第一讲 肝经医案上一篇 / 下一篇 2007-06-04 22:08:51 / 心情: 平静 / 个人分类：医案评讲 查看( 372 ) / 评论( 0 ) 内科经络辨证精选病案评析 在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。 第一讲 足厥阴肝经病案评析 一 经络走向： 《灵枢?经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。” 本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于阴毛部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。 二 主病： 《灵枢?经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。” 本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。 三 病案评析： 病案1呕吐---肝郁胃逆案 劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。 处方： 生赭石一两轧细 生山药一两 天冬一两 寸麦冬六钱去心 清半夏四钱水洗三次 碎竹茹三钱 生麦芽三钱 茵陈二钱 川续断二钱 生鸡内金二钱黄色的捣 甘草钱半 《医学衷中参西录》(河北人民出版社1974年第2版698～699) 评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。 方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。 当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。 病案2白塞氏综合征---肝经湿热 陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减： 土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g 甘草20g 龙胆草6g 柴胡6g 炒栀10g 黄芩10g 川木通10g 车前子10g 泽泻10g 服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。 《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86) 评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。 案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢?经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。 白塞氏综合征辨证属于心脾两经湿热者，可予甘草泻心汤；脾胃伏火者，宜予泻黄散；脾胃虚寒者，当厚土以敛火，予理中汤加减；阴虚火旺者，选三才封髓丹化裁，诸般治法，总当辨证。 病案3 阳痿---寒伤肝阳 石男，年届而不立，因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感阴茎短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药或100余副补肾壮阳中药半年未效。刻诊证见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。 知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g, 熟地黄90g,紫河车60g,仙灵脾60g,淡苁蓉60g)加吴茱萸30g、干姜30g 共研散，分40包，每日两次，用蜂蜜调成糊状，早晚各一次，嘱其夫妻分床，服完一剂，即愈，追访一年无复发。 评注：《灵枢》说足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，以致寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，仙灵脾、淡苁蓉、炙蜂房性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。 方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房：“治主阴痿”，二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。 花蜘蛛可于山林、果树处寻得，用沸水烫死后烘干即可入药。 病案4：头痛---厥阴寒浊上壅巅顶 杨某， 女，4o岁，1976年2月28日就诊。於去年11月10日卒然头顶痛， 有沉重感， 服藁本、羌活、防风， 则痛剧目眩； 服熟地黄、枸杞 山茱萸， 则痞闷呕恶； 服柴胡、川芎、白芷，则头痛如裂。近周胀痛难忍， 自觉头顶处如冷风吹， 呕吐清涎， 呃逆频作，纳差，神疲，大便稀， 日2次，小便清，舌质淡，苔白滑，脉细弦迟 证属厥阴寒浊，上壅巅顶，治宜暖肝降逆，化浊和中。用《医学见能》加味吴茱萸汤增损之： 吴茉萸6g 党参9g 茯苓9g 桂枝9g 法夏9g 代赭石l2g 白芍6g 沉香3g(后下) 麦芽9g 甘草3g 大枣3枚、生姜3片。 服6剂，头顶痛除，沉重及冷风吹状大减， 呕呃俱平，精神不振，纳食略增，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉细弦缓，以原方去代赭石、沉香、法夏，加当归12克，进5剂而愈。 (彭述宪。头痛治肝医案八则，云南中医学院学报，1992，15(1)：38) 评按：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅，”肝脉与督脉会于巅顶，厥阴肝经寒浊之邪，循经上壅巅顶，清阳不展，脉络凝涩，则头顶作痛 《成方切用》说：“厥阴之脉夹胃，干呕吐沫，里寒内格也；厥阴之脉上巅，头痛寒气上逆也。 用加味吴茱萸汤去细辛，加代赭石平肝降逆、沉香温中降逆、麦芽舒肝健脾。二诊为寒邪未尽，气血已亏，去代赭石，法夏、沉香之沉降，加当归12克，补血养肝，病趋痊愈。 病案第二讲 足厥阴肝经病案精选评析(续) 病案五：附件炎性包块---气滞血瘀湿热内阻 陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。 )@uR%W\0 妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。 8P^|1G2G"r1K0 此为热郁血瘀，积久成症，治宜疏肝清热，活血消症。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。 (刘云鹏医案《江西中医药》1994年第4期) 评析： 《灵枢?¤经脉》：肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。《灵枢?¤经脉》载：肝足厥阴之脉?-?-是动则病；腰痛不可俯仰，……妇人少腹肿”。盆腔炎性包块，属中医°癥瘕范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史常表现为：两少腹疼痛，按之明显，常伴腰痛，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。?°B超?±示可见炎性包块回声。因此，盆腔炎性包块临床表现与足厥阴肝经所病症状相一致，宜从足厥阴肝经论治。结合黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦，当为湿热内阻，气机不畅。一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块为久病入络，积瘀为症之象。 方用四逆散疏肝理气，加三棱、莪术、大黄、丹参、玄胡、乳没、生水蛭、生内金活血消症；予败酱草、红藤清热化湿；香附理气止痛。张锡纯曰：?°三棱、莪述非但以之消癥瘕也?±，而水蛭?°善破冲任中之瘀?±，用其?°治妇女月经闭、癥瘕之证?±，又谓?°无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈?±（《医学衷中参西录》）。此三味当谨记。临床所见也证明腰痛可从肝经论治，如男性前列腺炎、疝气，妇女附件炎、盆腔炎等疾病见腰骶胀痛、痛引少腹、脉弦均可从肝经论治。 病案六 面唇水肿 王某．男性。23岁．农民。月余前始固婚姻不遂，郁郁戒疾．鞠脘满闷张痛。口苦、纳呆，便秘、面颊及口唇浮肿+新至口角糜烂，张口不能。首先后服用活血化瘀，利水及抗过敏中西药物无显效。诊见I面部浮肿．口唇肿甚，唇周色紫暗．口角糜烂渗水．舌质泼红．苔黄干，脉弦数。证属肝郁化火、脾胃蕴热。治宜疏肝解郁、清热泻火： 柴胡12g、川芎log、香附15g、枳壳log、大黄9g、 黄连 、香椽12g、佛手12g、丹皮15g、紫草l2g、 栀子12g、防风9g、黄柏12g． 服药5剂。面唇肿胀明显减轻，大便通畅，胸脘满闷请失，后以本方为主加用苍术。薏米等渗湿收敛之品．调服半月。病获痊愈。 评析： 该病发于情志不遂．肝气郁结 气能载津行水，气郁则水湿停聚为肿。水停面唇，乃因“足厥阴肝之脉……其支者，从目系，下颊里，，环唇内”之故。肝郁日久导致淤血内结．故见唇周色紫暗，肝郁化热侵及脾胃，故胸脘满闷胀痛，湿热交结胃腑，腑气不通故便秘．口苦，纳呆。用柴胡琉肝散疏肝理气解郁为主．佐以清热泻水之大黄、黄连、黄柏、山栀及凉血活血之丹皮、紫草，使郁除气行则肿自消，郁解火泻则热自清。 病案七 突发性呃逆 患者，男，81岁。既往有冠心病、糖尿病史。于2004年5月4日入我院治疗。6月5日，患者在与家人争执后突发呃逆不止，伴右胁胀满，饮食难进，痛苦难当。经针灸治疗无效。舌淡黯，苔薄白，脉弦。此由肝气犯胃、胃失和降、胃气上逆所致。以延年半夏汤化裁： 半夏15g 枳实各15g 吴茱萸 桔梗各7g 生姜5g 槟榔20g 鳖甲10 g 生龙牡各30g 仅服1剂，呃逆即止，饮食如常。至患者8月16日出院未复发。 按：此呃逆一症，系由郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯胃、胃失和降、气逆上冲所致。辨证为肝气犯胃的要点有：1.病起郁怒；2.有胁肋胀满，肝经“布胁肋”也。治疗应以疏肝和胃、重镇降逆为法。延年半夏汤为《古令录验》方，载于《外台秘要》。由半夏、生姜、吴茱萸、鳖甲、槟榔、枳实、桔梗、前胡9味药组成。而延年半夏汤在组方用药上恰与该病病因病机及治则治法相符，故用之效如桴鼓。用于治疗心胃疼痛之证。 (张晓雷 延年半夏汤运用体会中国中医药信息杂志2006，12(2)：75) 病案10 厥阴气冲 患者，女性，52岁。47岁开始月经不调，至49岁经断。在这期间，伴随月经或前或后、或多或少、或数月不来，或一月再现。同时出现每日不管是夜寐，还是午睡，或是打盹片刻，只要一醒，睁目瞬间，自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。绝经之后，这一症状一直存在至今。舌质正常，舌苔薄白，脉象弦兼细。 北柴胡12g 条黄芩6g 台党参8g 生龙牡各3Og 肉桂心3g 清半夏10g 云茯苓15g 远志肉10g 炙甘草3g 大红枣5枚 凉水浸0.5h,煮沸，待水减半时汤成。3次／d、1次／夜间，温服。 疗效：服药3剂，数年之恙顿除。随访至今，未见复发。人寐则血归于肝，闭目则卫从睛明由外入里；人寤则血出于肝，睁目则卫从睛明由里布外。人之荣卫，虽由心肺所主，但由肝为之所调。更年期之时，天癸将竭，精血已亏，水不涵木，由之肝血不足，阳气偏亢，阳盛则热，热盛则灼，趁人寐醒睁目之时，循足厥阴经上扰，?°肝足厥阴之脉……循股阴……抵小腹……?±，故所过之处有一时性灼热之感，证见自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。欲清透此热，须从足厥阴转入足少阳而解；欲补益先天之肾精，须从后天中焦脾胃生化以完成；欲使神魂安宁，须用重镇祛痰之药。拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁调之。药证相符，故其效卓著。 (巩春良 循足厥阴经灼热1例) 病案十一 重症舌颤 2002年2月初，余随医疗组至门头沟区妙峰山镇为村民医疗服务。时见几人拥一老妪来诊。见其舌体外露，震颤不已，言语不清。细细问诊，老妪年七十有六，发病已三月有余，曾到市内多家大医院求治未果，头颅CT检查及颈颅多普勒检查未发现脑血管病灶，BP154／80mmHg，既往无高血压病史，心肺听诊均正常。据家人讲，发病之前曾生气郁闷，多日烦躁，不思饮食，甚至哭喊，血压也较前增高，后见舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，夜间稍好，纳少，食后又发，伴口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄。细查舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数。当时便按肝风内动断裁，拟镇肝熄风汤加 减。处方： 怀牛膝30g 生赭石30g先煎 生龙、牡各15g先煎 生龟板15g先煎 生白芍15g 玄参15g 天冬15g 天麻6g 柴胡6g 生麦芽9g 青蒿9g 甘草6g 5剂，水煎服。另予天麻丸10袋，每日2次，1次1袋含服。患者依此法进5剂之后，病情明显好转，又自购5剂继服，半月后来院告知，已全然康复。2月28日来院复诊察患者确已痊愈，恐其年老、高年水亏，又宗原法加山萸肉6g，熟地30g，山药12g，5剂，水煎服，以巩固疗效。 (刘世兴，重症舌颤治验1则，北京中医杂志2003年4月第22卷第2期，41) 评析：《灵枢》曰∶“肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本”。患者病起郁怒，以致肝风内动，病发舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，兼见口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄，舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数，当为年老肝肾阴亏，水不涵本，复因郁怒，以致肝阳上亢，治当滋水涵木，镇肝熄风。镇肝熄风汤药合病机，故随手取效。 第二讲 手少阴心经医案精选评析 一 经脉走向:爱爱医网\9U Ea&hP,vIF 《灵枢?经脉》：心手少阴之脉,起于心中，出属心系，下膈，络小肠。 爱爱医网P~:S4i\ 其支者：从心系，上挟咽，系目系。 爱爱医网"ssm@%X^7u{ 其直者：复从心系，却上肺，下出腋下，下循内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。 该经起自心中，出来后归属于心系（心脏周围的组织），向下通过膈肌，联络小肠。其分支从心系向上夹着食道连于目；其直行主干又从心系上肺，向下斜出于腋下，沿上肢内侧后边，至肘中，沿前臂内侧后边，到手掌后豆骨突起处进入掌内后边，沿小指桡侧到达其末端。脉气由此与手太阳小肠经相连。 二 经脉主病 该经发生病变，主要表现为咽干，心痛，口渴，目黄，胸胁痛和上肢前边内侧本脉过处发冷，疼痛，手掌热痛等。 三 联系脏腑 心、心系、小肠、肺、目系、喉咙 第三讲 足少阳胆经医案精选评析 一 经脉循行 'kx rJgE`4S0　　1.正经 《灵枢?¤经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中。其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。 语译：足少阳胆经：从外眼角开始（瞳子髎），上行到额角（颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓；会头维、和髎、角孙），下耳后（率谷、天冲、浮白、头窍阴、完骨、本神、阳白、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池），沿颈旁，行手少阳三焦经（经天容），至肩上退后，交出手少阳三焦经之后（会大椎，经肩井，会秉风），进入缺盆（锁骨上窝）。 　它的支脉：从耳后进入耳中（会翳风），走耳前（听会、上关；会听宫、下关），至外眼角后；另一支脉：从外眼角分出，下向大迎，会合手少阳三焦经至眼下；下边盖过颊车（下颌角），下行颈部，会合于缺盆（锁骨上窝）。由此下向胸中，通过膈肌，络于肝，属于胆；沿胁里，出于气街（腹股沟动脉处）绕阴部毛际，横向进入髋关节部。 u|@'wXX0　　它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。 　　它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥阴肝经。 2.络脉 　　《灵枢经脉》：足少阳之别，名曰光明。去踝五寸，别走厥阴，下络足跗。 　　 语译：足少阳络脉，名光明。在距离外踝上五寸处分出，走向足厥阴经脉，向下联络足背。 爱爱医网3s"e-jH,k2] 　　 3.经别 《灵枢?¤经别》：足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽，出颐颔（口角或口唇）中，散于面，系目系，合少阳于外眦也?±。 语译：足少阳经别，从足少阳胆经分出，绕过大腿前侧进入外阴部，同足厥阴经的经别会合，分支进入浮肋之间，沿着胸腔里，归属于胆，散布到肝脏，上贯心中，挟着食道，浅出于下颔中间，散布在面部，联系眼球后面通入颅腔，当外眦部与足少阳经脉会合。 #i^%t0G%kmncO&r6k0　　 面部循行在足少阳经别描述“散于面”，这在十四经脉(十二经脉加任、督脉)中唯一提到的散于面的经脉，对某些疾病的治疗辨证很有参考价值。 二 主病 足少阳胆病，口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，胁下肿、马刀、侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。 三 病案选评 病案1. 胆心综合征 陈某，女。56岁，1996年 3月 20日初诊。因反复发作右上腹疼痛半年余，伴心慌胸闷一月而就诊。 并伴见纳呆、恶心、大便干、尿黄。血WBC 12.6×l09／L， 中性0.80。心电图：窦性心率，T波改变。B超示慢性胆囊炎、胆结石。舌红、苔腻，脉弦。证属湿热内蕴。胆胃不和，热扰心神。治以清热利胆，和中安神。方用黄连温胆汤加减： 黄连3g 黄芩10g 生大黄10g 竹茹10g 枳实10g 姜半夏l0g 茯苓20g 金钱草30g 炙鸡内金10g 炙远志l0g，陈皮10g 生甘草6g。 服上药5剂，右上腹痛 好转 。纳谷增 ，无恶心呕吐，无胸闷、心慌 ，大便 日行 l～2次。复查心电图正常。服药 15剂后，右上腹痛消失 。 (谈晓琴，黄连温胆汤临证举隅，江西中医药，2003,34(6)：33) 评析：胆心综合征是胆囊炎引起的心绞痛、心律失常及心电图缺血性改变等一系列心功能紊乱的症候群。人体是一个统一的整体，人体气血津液的运行脏腑器官的功能活动以及相互之间的联系和协调均通过经络系统的运输传导、联络调节的功能得以实现。胆与心通过经络相互依存。《灵枢 ?经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之问，循胸里属胆散之上肝贯心”。《灵枢 ?经脉》日：“胆足少 阳之脉?-以下胸中，贯膈……循胁里……其直者，从缺盆下腋 ，循胸 ，过季胁 。”胆与心关系密切。正如《遵生八笺?胆脏附肝总论》所述 ：“心主火，胆主水，火得水而灭，故胆大者心不惊；水盛火煎，故胆小者心常慎。”可见，只有胆的功能正常，疏泄调畅，精汁清净，心主血脉、主神明等功能才正常。反之，则导致心系疾病的发生。 四诊合参，察其舌红、苔腻 ，脉弦，为痰热之象。且心慌时出现纳呆、恶心、大便干等胃失和降之征，正属胆经痰热犯胃扰心，故黄连温胆汤加金钱草、鸡内金、大黄、远志等清痰湿化郁热，利胆和胃宁心。 病案2?a珠网膜下腔出血 王 某 ．女 ，59岁 1989年4月22日住院。7天前劳动时。突发头痛，项强，恶心呕吐，在某医院经脑脊液，CT检查诊为蛛网膜下腔出血。经降低颅内压、止血、抗感染等治疗，病情稳定。遂邀中医会诊 。证见精神淡漠，头晕而痛，颈项强直，时有呕吐。近3天来每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细。拟清胆化痰，和胃畅中。方选蒿苓清胆汤化裁治之： 青蒿20g 黄芩10g 竹茹10g 枳实10g 青黛10g 茯苓12g 葛根12g 柴胡12g 半夏8g 陈皮8g 滑石15g 钩藤l4g 山羊角40g 服药 6剂，发热呕吐已止，大便巳解 ，头痛项强减轻，纳食、精神好转 。再进6剂，头痛、项强均除，已能坐起吃饭，四肢话动自如，再拟益气活血通络调理善后。 （姚松树，蒿芩清胆汤新用 吉林中医药 1992,(4)：31） 评析：作者自注说本病系“郁怒伤及肝胆，郁而化热生痰，痰热内阻，气血瘀滞，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱有关” 。故“治疗本病多从清胆热化痰为基本治则，故选蒿芩清胆汤化裁治之”。 大部分读者看完可能还是不能完全理解辨证思路。若从经络辨证入手，则可明了的多。“每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细”，从脏腑辨证好胆热内蕴不难理解。但“头晕而痛，颈项强直”则不易明了，从学《伤寒论》我们就知道，项强多与太阳、阳明病有关，与少阳有何干系？“胆足少阳之脉，……上抵头角，下耳后，循颈……”，胆经痰热窜入经脉，同样也可见到头晕而痛、颈项强直了。故本案之辨证有其可取之处，方用蒿芩清胆汤清化胆经痰热，加钩藤、山羊角清热熄风，药证相符，取效便在意料之中。 病案第四讲 奇经八脉病案精选评析 上一篇 / 下一篇 2007-07-05 10:45:43 / 个人分类：献给喜爱中医的人 查看( 207 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 ) 1．小腹瘕聚----温奇消症 《古今医案按?积块门》主治：妇人产后着恼 ，左小腹结块 ，每发时 ．小腹胀痛 ，从下攻上 ，膈间乳上皆痛等。用药： 炒黑小茴香3g 桂酒炒当归 6g 鹿角霜 5g 生桂肉9g 大川芎24g 菟丝子5g 水煎,送服阿魏丸2g。 应用举例：王x×。女．5O岁 l992—5—2就诊，前阴流血性分泌绚，淋漓不断，其气腥臭．约 2年之久．屡治无效。自述下腹胀满而下坠，腰酸，脉细涩，按其小腹，有块状物，缘由生育过多，下元奇脉空虚，气血流行失畅，日积月累，症块乃生。即《内经》“任脉为病……女子带下瘕聚之谓，姑仿叶氏温奇消症之法： 小茴香 6g 鹿角胶l0g(烊化) 当归lOg 菟丝子 l0g 桂枝6g 香附l0g 莪术10g 炒玄胡10g 川芎10g 大黄 虫丸lO(吞)． 五剂。 二诊．服药五剂，觉小腹略有疼痛感．腹部块物有所缩小，前阴流血已止．舌红苔糜，脉弦细．此气血渐和之征象，续用原方加茯苓10g．地鳖虫lOg，共服三月而愈。 (卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29) 评析：凡产后或小产，以及崩带日久，俱系奇经八脉损伤．虚而不复，是以崩漏淋带，症瘕、疝痛，无非冲、任、督、带、阴阳维跷失其维护所致。故l方用小茴香入下焦温行滞气，炒当归温和血海，桂枝、香附、元胡、莪术、川芎温和行血，鹿角入督理阳，菟丝走任行阴．，盖督统诸阳脉，任统诸阴脉，阴阳调和，则八脉皆得复职，堆有形之块，非汤药可去，送服犬黄虫丸，以虫蚁搜剔攻有形，则其块有不请乎? 2 温奇振萎法 《未刻本叶氏医寨》主治 精血衰竭，肝肾空虚，下肢瘘弱，不耐步行 ，或腿足麻木，脉沉而缓等。用药： 淡苁蓉45g 枸杞子45g 全当归30g 川牛膝30g 白茯苓30g 巴戟天24g 炒小茴香9g 木 瓜24g 川萆解24g 金毛拘脊膏丸。 应用举例：沈×x，男．43岁 农民．93—8—5初诊 ．因劳累过度．头晕。腰酸足软2月，现渐致两脚软弱，立则颤抖。难以行走，脉濡，苔薄白。《内经》云 ：骨枯而髓减，故足任身，发为骨萎。 仿温养振萎法： 枸杞子15g 全当归15g 川怀牛膝各15g 巴戟天15g 木瓜15g 肉苁蓉15g 桑寄生15g 川断15g 炒杜仲15g 川萆解l5g 五剂。 二诊 头晕腰酸减轻，已能扶杖行走，但肢体仍有颤抖，脉濡。此萎证其来已渐。原非汤剂可荡速愈，前方加入虎潜丸10g，日三次吞服，此后共服汤剂一月，虎潜丸300g，并进行锻炼，日渐康复如初。 (卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29) 评析 下焦之病，肝肾主之。肝性刚，肾恶燥。故用辛润益肝肾之体。温奇经健“作强之官”，本法苁蓉、杞子、当归多液以养肝肾巴戟、茴香，狗脊、牛膝入奇经而健筋骨。萆解开痹除湿，木瓜、川断、桑寄生舒筋活络共奏温养振萎之法．加虎潜丸其效更佳。 3 镇冲止逆法： 《临证指南医案 》主治。妊振呕吐。或经行呕逆不食．以及冲气上逆 眩晕等证。 用药；紫石英 30 ，姜半夏 12g．白茯苓10g．苏子6g，生甘草 2g，苏叶6g．香附6g，陈皮6g。 应用举例：赵某某，女，26岁，92一11一2初诊：怀孕3月，胸廓痞闷，频颁呕吐，欲入即出，头晕，脉细滑，舌苔薄白而腻。良由胃气虚弱。冲脉眙气上逆，仿叶氏镇冲止逆法： 紫石英 30g 苏叶 6g 姜半夏 l0g 白茯苓l0g、陈皮6g 苏子6g 砂仁 3g 甘草3g 三剂。 二诊?药后呕吐止，渐能纳谷。上方加白术 l0g 以健脾而愈． (卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：30) 评析：《难经》云：“冲脉为病，逆气而里急”，因冲脉起于会阴，挟脐而行；叉冲为血海，隶属于阳明，故一经受孕而逆气冲逆犯胃，以致呕吐，厌食者甚多，甚则头晕，胸闷。亦所不免。本例法取紫石英之重，坐镇冲脉，以降逆气．半夏、茯苓以和胃止眍；胨皮、苏子降气、砂仁和胃而安胎，共成镇冲和胃安胎之剂。临床应用，屡用屡验．可见叶氏治奇之法，深究奇经之奥，其妙无穷焉。 4.少女崩漏案 江某，15岁，1996年 l2月 15日初诊。月经 13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检(一)、B超示子宫(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红 20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用： 鹿角胶、阿胶、龟板胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各 10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草 15g。 药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。 评析：叶氏云 ：“思经水必诸路之血 ，贮于血海而下，……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。 叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生 种种经病 。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏 、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴、艾叶，香附、 当归 、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。 (李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42) 第二十二讲 学会发挥中西优势 提高临床疗效 现在相当部份的中医院实际上西化很严重，院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平，在临床治疗中十分讲究西医药的运用，中药方放在什么位置？就是在西医用药的基础上加上一副中药，而这副中药到底开的如何，是否认真地做到了辨证施治，很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点，但事实情况如何，可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说：“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因，一是市场经济的冲击，中医院要生存，不得不重西轻中；二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。 中西医结合得了吗？我看到目前还不能，为什么？是因为这两种医学体不同，理论还不能融为一体，诊治疾病的方法不一样，因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。 中西医理论未能结合，但并不能说中西医不可以同时运用，中西医都有其“软肋”，都存在不足的地方，取长补短，提高临床疗效还是完全可以做到的，这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是，尽管是中西医双管其下，也不能忽视中医的辨证施治，尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用，随便地开个中药方应付下的思想更要不得。 怎样才能做到取长补短，这就需要我们在掌握好传统医药学的同时，对西医学有一定的了解。打个比方说吧，中医有风、痨、鼓、膈四大难症，中风特别是在重症患者，西药在脱水减轻脑水肿、平衡电解质、支持治疗方面是其强项，但在这些病人的抢救中，不可忘了中医药的参与，我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间、促进神经功能恢复，当然辨证要符合痰浊内阻，腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治？那是因为中药对痨虫（结核杆菌）的杀灭疗效尚不够肯定，但对改善症状有其专长，而西医的化疗药物疗效确实，可以在使用中药辨证用药的同时，服用西医的化疗药物，这也符合肺痨“一则扶其正，一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水，西医限水很严格，常常在利水治疗中病人很难耐受，我们采用中药参与，在不严格要求患者限水的情况下，同样能取的好的疗效，很多患者都这样说过：“下次患病还到你们这儿来，中西医结合排水舒服。”膈症的治疗，西医的术术可以很快的还解患者的一些症状，但术后对于患者的体质恢复，中医则大有文章可做。 第二十四讲 从失败中吸取教训 有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。 现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成《中医误诊学》一书，非常值得一读。 我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。 前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。 3.失察人情 某男，58岁，省级干部。严重失眠一周，来我科住院，治疗近一月，病情无明显好转，每日服用6片2.5mg/片的安定，同时服用中药，只可以睡不到2小时，病人痛苦异常。中药是换了好几个方，就是没好效果，时我的导师查房，他听了这病人的病情介绍，就去看这病人，只是切切脉，看看舌，没问多少话，就接着去看其他的病人了。查完房，并没给这病人开方，处理完其它的病人，就离开了医生办公室。1小时后回到办公室，给这病人开了这么一个方，什么方？逍ò￡散加百合、苏花。当晚病人服方后，竟睡了6小时不醒。呵，神了，我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去请教，老师对我说啊，为医者“当知人事”，一夜间突发失眠，必有隐情，时正值干部改革，此患者为省级领导，我问了他的失眠原因，是要他退居二线，思想不通，不然退居二线，心病也。我告诉他我也退了，长江后浪推前浪，该退的时候要退啊。就这，起效之关键，非药之效耳，心病需心也医!古人有“不失人情论”一文，信不诬也! 叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”，凡心病当以心药医，调理情志，极为重要，单凭药石取效难，此正所谓治病当“不失人情”也。 4.不明体质 当年我在农村工作的时候，有一日傍晚，一个老人，男性，70余岁，被搀进了我的诊室，进来的时候啊，两腿直颤，步态不稳，一测血压，260/140mmHg，问问症状，就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压，一般说要用静脉降压药，这病人不干，很固执，连一片口服的西药也不愿吃，就要吃中药，那时候的很多老人很信中医。怎么办？那就开中药吧，一副建瓴汤，都哪些药？可能很多人不知道，这方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，由生怀山药、怀牛膝、生赭石(轧细)、生龙骨、(捣细)生牡蛎、(捣细)生怀地黄、生杭芍、柏子仁等组成，最大的特点是用药量大，我为什么选这方？就是取其量大力宏，怕病人中风，想早点降下血压，所以每样药都开在了30g以上，效果怎么样？我和大家说，第二天这病人被抬进了医院，一测血压，只有90/60 mmHg，这血压降的太多了点，怎么办，只好扩容，其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误，为什么失误，这老人年老体衰，不能耐受过于攻划，所谓校枉过正了! 治病当明人之体质，不可猛浪，凡产后血虚、久病气虚、年高体弱，用药尤当注意! 《医学入门》：医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟 《医林改错》:不懂脏腑经络 开口动手便错 妙说经络辨证第一讲 《灵枢?¤卫气篇》说：?°能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下?±。《灵枢?¤经脉篇》也指出：?°经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见学好经络学说的重要性。 中医学中所学的辨证方法很多，其中主要的有六经辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证以及经络辨证等等。前几种辨证对于内、外、妇、儿科医生来说一般掌握的比较好，也运用的比较熟练，但经络辨证好象在临床上应用最多的是针灸医生。但经络辨证不仅仅是针灸取穴所必备的知识，对于运用中药方治病为主的内外妇儿来说，熟练经络辨证，对于一些疑难杂证的辨证、治疗尤为重要，为了使经络辨证的学习富有趣味性，并能在学后能对其掌握运用，我从实际病例来分析和大家一起重温经络循行、功能，以及其在临床辨证中的要点。 1.神秘的临床经络现象---有其内，必形诸外 首先我们来看看张耀春医师诊治的这个病案： 张 ××，男，42岁 ，于1999年4月25 13来门诊就医。主诉 ：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部 已2个月，甚感奇异，疑惑不解十分忧虑 ，要求诊治。查体 ：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘 ，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3 mm，宽5 mm，融合成线条形，贯穿一紫黑色如珠穿线状，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌 ，经股内后廉入抵前阴。观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚 ，病者说 ：这条紫线，循行所过之处，无任何反应。 左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚紫线，循行所过之处，又无任何反应。 这样病例临床极为罕见，我想当大家看到这样的病例的时候，可能相当一部分人会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难以进行脏腑定位，而根据我们所学的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。哪该怎么辨证呢？ 其实类似的临床病例，辨证并不十份复杂，但前提是你必须对经络学习的非常好，如果你能熟背十二经脉、奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这病象的临床辨证途径。 现在我们来看看足三阴三阳经脉在下肢的分布规律：见图1 足三阴经：下肢分别为足太阴脾经在前、足厥阴肝经在中、足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。 足三阳经：下肢分别为足阳明胃经在前、足少阳胆经在中、足太阳膀胱经在后。 当我们重温下肢三阴经脉分布规律以后，我们很轻易的就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经的是如何在体表循行的啊？我们来看看《灵枢?¤经脉》是怎么说的：(见右图)： 这段话翻译过来就是：足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入脚跟中；上向小腿内，出窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾、络于膀胱。 《灵枢?¤海论》指出：?°夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节?±。经络是运行气血，联络脏腑，沟通上下内外，调节人体功能的网络,因此，不仅感受外邪可以通过经络内传脏腑，而且内脏病变也可以通过经脉反应在体表，正所谓“有其内，必形诸外”。 至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的经脉实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被 ，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适”，正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁失眠已数年”、“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经胸部一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，并循经上扰心神，故心烦易急失眠。 病案第四讲 奇经八脉病案精选评析(续) 上一篇 / 下一篇 2007-07-25 18:51:23 / 个人分类：献给喜爱中医的人 查看( 165 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 ) 4.少女崩漏案 江某，15岁，1996年 l2月 15日初诊。月经 13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检(一)、B超示子宫(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红 20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用： 鹿角胶、阿胶、龟板胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各 10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草 15g。 药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。 评析：叶氏云 ：“思经水必诸路之血 ，贮于血海而下，……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。 叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生 种种经病 。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏 、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴、艾叶，香附、 当归 、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。 (李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42) 病案5 带下案 陈某，46岁，1994年 3月 15日初诊。带下年余，遍服完带、龙胆泻肝辈而未愈。刻诊带下绵绵，色的质稀，下身瘙痒，腰膝酸软，神怠乏力，舌质淡红黄薄自，脉沉细滑。证属带下日久，下元亏虚，带脉失固。拟叶氏固摄带脉法： 赤白石脂、煅禹粮石各 15g，鹿角霜、菟丝子、芡实各 15g，黄柏 log．甘草 3 服 5剂后带下渐少，诸症略减，续服前方加减半月而瘥，随访1年未复。 (李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：43) 评析：《难经》云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉绕身一周，有系束诸脉之功。今带脉亏虚，失其约束之能，以致脂液下脱不固。故用赤石脂，属余粮之重坠，直达冲任而固摄带脉，加入菟丝子、鹿角霜之温升，芡实之固摄，黄柏清热止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏固摄带脉之功 ．因而痼疾痊愈。 病案6 温奇摄带法： 《未刻本叶氏医案》主治：背痛 ，形凛，经阻，带多。用药 ： 鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全当归6g，小茴香3g，白获苓9g，生杜仲15g，羊肉3Og。 应用举例：江××，女，46岁，93--8--25初诊：白带清稀如水，淋漓3月，腰间酸楚，背痛，形寒。头晕眼花，面色萎黄；舌淡，脉细，肾虚带脉约束无权，治拟温奇摄带法 ： 鹿角胶 l0g (烊) 沙苑子 l0g 紫石英15g 当归10g杜仲15g 白茯苓l0g 小茴香6g 寄生15g 乌贼骨30g。 男：补中益气丸，每日三次吞服。 二诊 带下已减，惟腰酸仍有．舌淡苔薄，再以原法加芡实 10g，川断10g，萸肉l0g，五剂而愈。 (卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29) 评析：凡奇经八脉．丽于身半以下，为肝肾所主，故用药以培养下焦为务 ，下焦得养，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡带下之病， 多由肾元亏损，带脉失约所致，叶氏尝以引之、固之，盖任流诸阴之液、腰酸带多，为冲任虚弱，方用鹿角、杜仲、沙苑入任理阴，当归、茴香温养下焦，紫石英、白茯等温奇燥湿。共成温奇补摄之剂，方证的对，故效。 妙说经络辨证 第一讲续(节选) 上一篇 / 下一篇 2007-07-28 11:07:23 / 个人分类：献给喜爱中医的人 查看( 208 ) / 评论( 1 ) / 评分( 0 / 0 ) 3.难以理解的浮游之火---导龙入海治法的理论基础 “浮游之火”又称?°龙雷之火?±、?±、?°无根之火?±，命门火衰，阳虚不能守舍所致。常见腰膝酸软、头晕耳鸣、烦热脉大而空或形寒、下肢冷甚、小便频数、滑精早泄、脉沉细无力等下焦肾虚寒证，同时又有头痛、齿目、咽喉疼痛、吐衄咳血、面赤升火、低热、口舌生疮、烦躁失眠等上焦虚火上浮证候。 例2：患者，女，72岁．患口腔溃疡1O年余，诊为复发性 口腔溃疡，曾长期口服清热解毒药物，效果不明显．2003年5月5日来我院就诊．刻诊：形体消瘦 ，营养不良，倦怠乏力，饮食不振，口腔两颇、舌边可见多个溃疡点，表面覆盖淡黄 色假膜 ，周围充血，自觉灼痛，舌体薄，舌质淡红，少苔，脉细数． 诊断：口糜；辨证：脾胃虚弱，虚火上炎；处方金匮肾气丸合十全大补汤加减： 熟地15g 山药15g 山萸肉6g 茯苓15g炙附子lOg(先煎) 肉桂1g(后下) 党参20g 白术15g 甘草l0g 当归15g 白芍20g 百合15g 内金20g 僵蚕15g 每日1剂，水煎分3次口服。半月后饮食增加，乏力减轻，口腔溃疡基本消失，继服7剂巩固疗效。随访1年未复发。 (石志超、安照华，审因辨证治口糜 岂能一味清热毒。中国社区医师，2006,22(10)：32～33) 复发性口腔溃疡属祖国医学口疮 、口糜 、口疳等范畴，临床 以口腔黏膜发红、溃烂为特征。现代医学认一种最常见的口腔黏膜疾病，通常人们认为是 “火气大 ”所致，常投牛黄解毒片 、牛黄上清丸、牛黄清 胃丸等清热解毒、苦寒清下药物，常不奏效，反耗伤正气 ，从而使用真阳，以致肾阳亏虚，水寒太盛，龙雷之火无以潜藏，上越离位，变为无根浮游之火，扰动上窍。因此凡是治疗头面五官疾病症见下焦虚寒、上焦虚火者多用引火归原的方法。 为什么下焦的阳虚导致的浮游之火易产生上焦诸窍的疾病呢？其实这还是通过经络发生的病变，《灵枢?¤经脉》云：“足少阴肾经……其直者…循喉咙,挟舌本。”又齿为肾之余。《素问?阴阳应象大论》提到肾“在窍为耳”，《灵枢?脉度篇》 又指出：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”下焦虚寒逼其无根之浮火循经上冲于诸窍发生口腔溃疡、舌质糜烂等症。 而元阳亏虚，肾水失于温煦，水寒暗生才是实质。奈何医多只看到表象，用清热泻火中药口服更伤元阳。因此病更加缠绵。浮游之火本应潜于寒水之中，今浮游在上，因此口腔喜欢凉水含噙以使浮火有所依凭；喜欢凉食以使浮火得以暂时安静。热食则容易引动浮火妄行，因此不喜欢热食，但一般都有下焦虚寒的表现，一旦把这个法眼看透，则着眼患者元阳亏虚的本质进行治疗，则效如桴鼓。 治法上，《景岳全书?¤杂证谟?¤火证》曰：?°如寒极生热而火不归原，即阴盛格阳，假热证也，治宜温补血气，其热自退。?±《医学心悟?¤火字解》曰：?°肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归元。如八味汤之类是也。?± 但是附子、肉桂的使用一般初学者不能理解。附子、肉桂属于温里药，而温里药易耗阴动血，口糜多是虚火上炎 ，应用附子、肉桂是否有冲突呢? 张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药， 又益火之源，以消阴翳……” 《本草汇言》云： “诸病真阳不足 ，虚火上升，咽喉不利，饮食不入。附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。” “肉桂下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气 ，宣导百药 ，使阳长则阴自消 …… ”方中应用少量附子、肉桂 ，引火下行 ，治疗虚火上炎之口舌生疮，效果显著，但应用中一定要注意用量，肉桂常用量为1g或更少，否则易致温燥。也可使用应用吴茱萸、附子、干姜、肉桂压粉后用水、醋或蜂蜜调制，外敷于涌泉、关元等穴位 ，取其温肾固本、引火归元、上病下取、导火下行之意。 在调治肾中阴阳的方药中，以少量肉桂或附子作为佐使以导龙入海，引为归宅，是为引火归原法。方如《金匮》八味丸，潜龙汤等。 但要注意，浮游之火系无根之火，与肾阴虚“虚火”上炎，在临床上有明显的不同，阴虚火旺者虽亦有肾虚症状，但不会见到虚寒表现，多有 妙说经络辨证 第一讲再续(节选) 上一篇 / 下一篇 2007-07-30 10:04:16 / 个人分类：献给喜爱中医的人 查看( 172 ) / 评论( 1 ) / 评分( 0 / 0 ) 《灵枢?经脉篇》：经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。 4．中老年人足跟痛非小病----宜峻补肾精 足跟痛”医学上称 为“跟 痛症”，其特点是清晨下地的第一步足跟部疼痛厉害。有的活动几分钟后，疼痛反而消失；当坐下来休息一段 时间，再次站立时又会出现疼痛。这种情况有时可以 自然消失，有时可以持续数日至数月，尤其以中老年妇女最为常见。 中医该怎么辨证呢？秦伯味在《临证备要》中指出：“足跟痛非小病，宜峻补肾精”，可为要言不繁，其所示方在临床上辨证得当，屡试不爽。 足跟痛为什么要峻补肾精呢？就足跟结构而言，筋、骨、肌肉交错 ，其因机亦不相同，虽然治疗应在辨病基础上，辨证论治。但无不与肾关系密切，因肾为“作强之官，伎巧出焉”，主骨生髓，“肾足少阴之脉，……循内踝之后，别入跟中……”。正常情况下，肾中精气充沛，循经滋养足跟 ，则足跟得养，自无疼痛不利之忧。若肾精不足，无力生髓充骨 ，足跟失养，则疼痛乃发。是故，足跟痛一证 ，每有肾精不足者 ，除足跟痛外，常伴见其他见症，如腰酸耳鸣、两目干涩等 ，此时从肾论治，多有良效。 下面看看陈亦人教授所治一案： 如曾治芮某，男 ，35岁 ，1996年11月20日初诊。患者足跟痛如针刺数月，近2个月来又增两目干涩，先后经西医止痛药、中药汤剂及针灸治疗 ，均无效验 ，特来求诊。诊见：足跟疼痛如针刺，坐卧时痛止 ，行走、站立时疼痛即作，行动困难 ，查外观皮色不变 ，压痛明显 ，右内踝下方静脉曲张 ，苔薄脉平。证属肾精不足，足跟失养。拟补肾养血 ，舒筋和络法 。处方 ： 大熟地30g 枸杞子10g 车前子(包)10g 杭白芍30g 炙甘草6g 全当归lOg 川 芎6g 7剂，水煎 ，头两煎内服 ，第3煎先熏后洗患足。12月11日患者来告曰：用上药1周 ，足跟痛即痊愈，内踝静脉曲张大为减轻，为图根治，要求继续服药治疗。药已中的，效不更方 ，守方守法又用数剂，终获痊愈。 （史丽、张喜奎，陈亦人教授医案医话，国医论坛，2000,15（2）：14～15） 本例患者除足跟痛外 ，症状无多 ，舌脉饮食如常，但仔细辨别，尚有两目干涩及内踝静脉曲张等肾阴不足、血脉瘀阻见症，熟地、枸杞子补肾填精，车前子通肾开窍，当归、川芎养血活血促其精血互化 ，佐以芍药甘草汤舒筋活络 ，缓急止痛加并内服外洗同施 ，故取效较捷。此方药对诸多肾虚足跟痛患者疗效确切。 口干、盗汗、手足心热、舌质红、脉细数等一派表现。 第二十五讲 中医药能抗休克吗？ 有网友在我的博客里骂我说“你知道现在中医是怎么样生存的吗？去死吧？”，“有本事你能用中药抗休克吗？”为了避免学友之间的无谓争论，我删除了他的留言，但我必须写文以回答！ 我不批评这位学友的修养，因为他可能长期在效益不好的中医院中工作，看不到中医的前途，对中医缺乏信心，是啊，目前的中医院真的大部份就是效益差，处处都是西医在占主导，加上有众多的西医院在周边挤压，生存很难，所以他发发牢骚是可以的，也是允许的！ 中医能抗休克吗？ 我先说个故事，一个真实的故事！ 这故事发生在我们病房，一老年患者，70余岁，患肺癌后期出现在多脏器衰竭，早上病人的血压垮了，60/40mmHg，先用西药，阿拉明40mg、多巴胺60mg加入5％葡萄糖液中静滴，先可以维持到80/50 mmHg，但到下午3时以后血压就上不来了，加大上两药物的剂量 ，仍在60/40 mmHg以下。 患者有一子在台湾，电话通知了，要到第二天才能返回，家属要求无论如何也要保到第二天中午，这是个难题，血压上不来，想维持很久是非常困难的！ 怎么办？西药不行了，试试中药吧 根据四诊合参，患者为气阴两竭，于是予以大剂量生脉注射液教滴，多大剂量？120mL生脉注射液加入100mL5％葡萄糖液中静滴，很有味的是，在使用后半小时，我让学生去测血压，血压就上升到120/70mmHg，当时病人家属在一边，问学生测得血压是多少，学生告诉他这个值，当时，病人的家属就找到我，说，这样的危重病人，怎么让一个学生去测血压，太不负责了，病人不信啊。当时啊，我也以为学生量错了，就叫护士去量，还是那个值，家属还是不信，我就换了血压计自己量，果就那样！ 这病人一直用大剂生脉注身液维持，到第二天中午患者在台湾的儿子回来血压一直稳定，下午三时家属要求停药不再抢救，其后血压就慢慢的下来，到五时患者去世。 那么在休克病人的抢救中该怎么合理有效的运用中药呢？ 第五讲 督经脉病案精选评析 【循行】 1.本支《灵枢?营气》：“足厥阴……其支别者，上额，循巅顶，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”指足厥阴肝经上行到“颃颡”后，一支上额，沿头顶正中，下项背正中，到达骶部，这就是督脉的主要通路。接通十二经和身前的任脉，构成了营气的运行通路。从营气的运行来说，督脉走向是由上而下，与任脉的由下而上相连接。但《素问?骨空论》等则从“气”（丹田之气）的产生来论，按从下向上来叙述。 2.起源：《素问?骨空论》：“督脉者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔——其孔溺孔之端也。其络循阴器。合纂间，绕纂后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合。……其男子循茎下至纂，与女子等。”说明督脉之“气”起源于少腹内，这里后来称作“丹田”，《难经?六十六难》称作“脐下肾间动气”。此脉气下向骨盆中间，女子联系**，男子沿阴茎而下，散络会合于前后阴之间（会阴），绕向肛门后，分别绕行臀部至足少阴与太阳会合处（长强、会阳）。 3.与足太阳、足少阴沟通：《素问?骨空论》：“少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额，交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊，抵腰中，入循膂络肾。”这里说的下部的与足少阴肾经相通而联系到肾；上部的则与足太阳膀胱经相通而联系到肾。 4.与任脉相沟通：《素问?骨空论》：“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央。”这一支即为任脉循行途经。 5.旁支：《难经?二十八难》:“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”此支按从下向上叙述，与正中线可分可合。从“下极之俞”长强部上行，两侧并列行于脊里，上达风府部入脑。 【交会穴】 会阴（会任脉、冲脉），会阳（会足太阳），风门（《素问》王注作大杼。会足太阳）。此外，手太阳小肠经之输穴后溪通于督脉。 病案1 背脊疼痛 余女，女，51岁，干部。1988年4月6日初诊。病者近3年来背部经常疼痛，曾经数医治疗，多从风湿 论治，然无显效。现疼痛下及尾闾，上连颈项，仰府不能，头后颈部亦痛。全身重滞，天阴下雨时疼痛加剧。饮食尚可，大便溏软，小便清利。脉浮细，舌淡苔薄白。综合脉证，病在太阳和督脉二经。方用： 桂枝10g 白芍10g 葛根10g 白术10g 苍术10g 薏米10g 羌活10g 附片(另包先煎)10g 淫羊藿各10g、 炙甘草6g 红枣12枚 3剂后疼痛减轻，守方再进。春节随访，云二诊5剂后背痛未在发作。 评析：患者身痛虽因风湿 而致，但湿在何处，如不明辨，势必用药泛泛，前医祛风湿少效，盖缘于此。从经脉的循行上看，背部两侧及后项为太阳经脉所过，督脉循行于背脊正中线；从病史上看，患者因天热久睡于竹床所病，故病在太阳及督脉二经无疑。因此，以桂枝汤加羌活、葛根以治太阳，加淫羊藿、附子以温督脉，用白术、苍术、薏米祛湿。数剂而痊，绝非偶然。 (舒鸿飞 中医临证发微，华中理工大学出版社1998年3月第1版：93) 病案2 产后恶露不止案 陈某，2l岁，1997年 9月 23日初诊。于45天前在本院顺产l婴，产后恶露淋漓不断，经前落服生化汤及归脾汤加减多剂后仍未止，而来邀余诊治。刻诊患者恶露淋漓不止，量少色淡暗，腹不痛，腰膝酸软，左眉背脊部冰冷感，神怠乏力，动则汗出，舌质淡红苔薄白，脉沉细。此乃产后下元亏虚，八脉空虚，督脉不能固摄其经脉，即有恶露漏下不止之症。故用叶氏治奇补 督固经法 ： 鹿角胶、川断、熟地各12g,党参、菟丝子、杞子各 15g，当归、阿胶各10g，炙甘草 3g 服伍剂后恶露 已止，诸症已减。读服前方 5齐而愈。 (李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42) 评析：本案因产伤气血，损及下元，督脉亏虚。督为阳脉之治，主全身之总督，督虚不能固摄其经脉，即恶露漏下不止。故用鹿角胶补督脉之体；当归血中气药，与鹿角胶相伍，以直达血海而固摄经血之泄漏；佐以菟丝子温升少阳，川断强筋壮骨，熟地、杞子，阿胶养阴润燥，党参、象甘草益气固摄。诸药合用，务使督脉壮，而总督之权复，则诸经从命 ，血不妄行而恶露漏下自止。药症相符，故二诊而瘥，足见叶氏治奇经之法神妙哉。 案3：成人硬肿病 杨 x x，女，48罗。1989年1O月以成人硬肿病入院，年前，始觉颈项俯伸活动不便。继而发现皮肤漫肿发硬，且向肩背发展，自觉患处皮肤绷紧，如绳所缚。病理活检报告：成人硬肿病 (武汉市病理检验站标本号73- 932)。舌淡红，苔薄白。脉沉涩。证属督脉空虚，风寒浸邪乘隙杂至，经络塞蔽。气血痞塞，发为冷流肿。冶宜益气助阳，填精补髓，散寒通痹。处方： 炙麻黄 炒白芍 当归 羌活 独活 鹿角胶(烊化 )、川续各10g，黄芪30g，上肉挂、川椒 穿山甲珠、细辛、枳壳 各6g 金毛狗脊，桑寄生各12g。 日l剂，水煎，分3次服。 连服l5剂后，项背俯仰活动自如。周身如绳所缚的绷紧感完全消失，嘱服全鹿丸 (中成药)， 日2次，每次6g，一个后诸恙俱平而愈。 评析： “冷流肿” 病名始见于《诸病源候论 ?肿病诸候》， 该 书说：“流肿，凡有两候，有热有冷。冷肿者，其病隐隐然，沉深着臂膊，在背上则肿起， 凭凭然而急痛，据此描述，笔者认为冷流肿囊似西医成人硬肿病。剖析本病发生的部位，恰好在督脉循行区域。督脉空虚，卫外不固，风寒湿邪乘隙而入。致使背脊阳气被遏，经络痹塞，表现为皮肤呆硬、坚实，活动受碍。遵李氏 “任、督二脉，此元气之所由生，真息之所由起遗训。连用刚药通阳之品。如附片、川椒、细辛、羌活、独活、肉桂、鹿角胶等，直通督脉，辅以寄生、金毛狗脊强肝肾，祛风湿，阳气振奋。阴寒自散，其证霍然。 (徐宜厚，奇经八脉指导皮肤病治疗之我见，新中医，1993,(12)：42) 第六讲 足阳明经脉病案精选评析 《灵枢?经脉》：“胃足阳明之脉。起于鼻之交頞中，旁纳（一本作约字）太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。” 语译：本经自鼻翼两旁起始，上至鼻根中，在内眼角处与足太阳膀胱经相交，沿鼻外侧（承泣、四白、巨髎）下行，入上齿中，回出来挟着口的两旁，环绕嘴唇，向下交会于任脉的承浆穴；然后退回来沿着下颌的后下方，浅出于本经的大迎穴，沿着下颌角（颊车），上至耳前，经过足少阳胆经的上关穴，沿鬓发边际，上抵头角（头维），行至额前（神庭）。它下行的支脉，从大迎穴前边直下人迎，沿喉咙，进入锁骨上窝（缺盆）。深入体腔，贯穿膈肌，入属胃腑，联络脾脏。它外行的主干。从锁骨上窝向下，经乳部内侧向下挟着脐的两旁，进入到腹股沟（气街）部。它在腹内的一条支脉，从胃下口的幽门部开始，经腹至气街与外行的主干会合。自此合而下行，经大腿前边的髀关、伏兔、下至膝膑中，再向下沿胫骨外侧，走向足背，进入中趾内侧（厉兑）。另有一条支脉，从膝下3寸（足三里）处分出，向下到中趾外侧。它的又一条支脉，从足背部（冲阳）分出，至足大趾的内侧端（隐白），脉气由此与足太阴脾经相接。本经发生病变主要表现为洒洒恶寒，面色发黑，癫狂，腹胀，鼻塞，衄血，口㖞颈肿，喉痛，颈部肿痛，沿胸、乳、股、胫外侧及足背部本经脉过处皆痛，饮食不化或消谷善饥等 足阳明胃经病 　　足阳明胃经所发生的病候。《灵枢?经脉》载：“胃足阳明之脉……是动则病：洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥。是主血所生病者：狂疟温淫汗出，鼽衄，口㖞唇胗，颈肿喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。”又《灵枢?邪气藏府病形》：“胃病者，腹（月真）胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”本经主要病候：寒热，疟疾，癫狂，鼻塞，衄血，口㖞，颈肿，喉痛，腹胀满，胃脘痛，恶心呕吐，饮食不化或消谷善饥，及经脉所过部肿痛。 病案1.经常发作的鼻旁痒疹 王某某，女，36岁，商场营业员。1972年3月28日初诊。鼻发厚，兼有疹，大如粟米，色红时，作痒。已有4年余.据云每发作时与大便干燥有关。发作严重时可延及鼻翼两侧（颊部）相当于迎香穴周围，便畅时可减轻；大便内常夹有粘液，有时并发荨麻疹，余无异常变化。舌质偏红，舌苔黄燥，脉重按有力。症系火热之邪结于大肠，上窜阳明经络，发为疹瘾。治拟清火泄热，润肠通便。处方： 火麻仁12g 生白芍12g 枳实6g 生大黄（后下）10g 厚朴6g 杏仁10g 净连翘12g 川黄连2g ×7剂 枳术丸，每次10g，每日2次。连服两周。 二诊：4月14日。服上方，大便畅通，鼻翼疹瘰已渐消除，续予原方加梨膏1瓶，早晚服用。 三诊：4月23日。服药期间，大便每日1次，大便通畅，患部已基本消除，唯鼻旁尚有认豆大一粒呈淡红色，续予原方合枳术丸调治1月，并忌烟酒和辛辣肥腻食物，宜以清淡易消化食物，尤宜多食粗纤维蔬菜，以保持大便通畅。 评按：从该证好发部位在鼻翼两旁，其诱发因素是大便秘结，其疹瘰色红，感觉瘙痒。色红为热，瘙痒属火。火热内郁于大肠则大便干结，火热上窜阳明经脉则发为疹瘾，以大肠阳明经明至面部循行为：还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。其发生部位正是阳明经脉循行部位，加之大便通畅时，疹瘰可以减轻，足证火热蕴于大肠及其经脉无疑，大便通畅时，火热之邪得以下行，其症状可以减轻。 (孟景春，孟景春临床经验集，湖南科技出版社，2007年1月第1版：8) 谈《伤寒论》与经络 文章来源：文章作者：刘渡舟 李笑宇同学搞的刊物和“沙龙”是很好的，一个青年学子能够在学术上瞪起眼睛，能够努力，能够奋斗，这种精神是可贵的。青年是什么？是热血。有这样一股热血，他就能奋斗，他就能前进，他就能破除困难，赢得胜利，所以我很器重他，也很器重诸位同学。我看到了中医的曙光，中医上下五千年，历史悠久，怎么现在才看到曙光呢？这是由于现在的中医有一点问题，这也是在前进中的一些问题。所以中医的东山再起、兴旺发达是件不容易的事，需要依赖中医界的青年们、朋友们的共同努力，否则，中医就要萎缩了，不仅得不到发展，甚至还有被淘汰的危险。 '~5R4[!_*E+@s$J0爱爱医网$B c`/[fY&g6}0w 3K `F!S^I0我研究了同学们的一些意见，关于《伤寒论》的经络大家有些问题。到底经络是有还是没有啊？现在学术界有争论，有的说有，有的说没有，也有的公然写文章叫《六经非经论》，认为六经是有的，但不是经络。同学们想让我给说一说，所以我今天主要讲经络这个问题。 Kc/{%F7e+L0 F[0tZI!l0这个问题提得很好！经络的问题，不是《伤寒论》单有的问题，那是中医的基础理论，学内科的要学经络，学外科的要学经络，学妇科的要学经络，学儿科的也要学经络。我十几岁作学徒，跟着老师学医，老师开头就给我们讲经络，他说这就是基础。所以说经络并不是《伤寒论》所独有的，凡是学中医的，为了给以后的学术打下很好的基础，首先得先学好经络。“手太阴肺中焦生，下络大肠出贲门，上膈属肺从肺系，横出腋下中行……”就得背这个，念这个。如果有人提出来经络学说在中医上没有实用意义，可以叫它退出了，那就不只《伤寒论》的经络方面给废除了，所有的中医学基础都给废除了，这个关系是很大的。《内经》中有脏腑经络，讲脏腑就得讲经络，中医的整体观、辨证观，都得用经络学说加以说明。如果把经络给废了，"六经非经"了，那中医的理论－中医的整体观，一分为二、分阴分阳的辨证法，六经为体、八纲为用，体用的关系，不就都废了吗？ 我曾经写过一篇有关经络的文章，在中医学院发表了，无形之中就出现了对立面，有一些议论，说我凭老资格。经络是有的！不光因为我是搞伤寒的，那是中国医药学的基础理论，大家想想是不是这么回事。《伤寒论》也是中医学，当然就得取法于经络学说了，怎么能说是“六经非经”呢？好，一句话把所有中医的基础理论、脏腑经络都给废掉了，那将来脏腑还能建立关系吗？脏腑得有经络，没有经络，脏腑就是死东西了，有经络才能活呀！要懂得这个道理，就得要求对中医有所体会，得有点入木三分的功夫，才能知道它的利害关系。否则的话，思想简单，图省事，认为经络就这么一条线，解剖学也看不出来，从哪儿到哪儿谁知道，他也不往细里去研究，就一哄而起，又一哄而散，这是不行的！“医之始，本岐黄”，脏腑经络是基础，你不是要学中医吗，就得学这个，不学这个怎么叫中医？同学们可能要问我了，刘老您这话说得太武断了，那还非学不可？我说的就是这个意思。临床上来了病人叫你看，要辨证，辨证里头就有经络辨证，要是没有经络了，怎么去辨？ 有一年我去大同，正值暑假，住在宾馆里，他那儿管后勤的部长姓张，听说是北京中医学院来了老教授，就找我来看病了。我一见他就觉得纳闷：这位张部长穿着老式的凉鞋，可前边一大条都被剪掉了，露出个大趾在外面，通红锃亮，又不敢碰，很疼。他说：“您看我连凉鞋都不敢穿了，疼得厉害。西医叫它丹毒，越到晚上疼得越厉害。”我一看，大脚趾，正是大敦穴。号号脉吧，脉弦而滑，弦为肝脉，滑是热象。大、浮、数、滑主阳，阳主热。大趾上有三根毛，是大敦穴的位置，“厥阴足脉肝所终，大趾之端毛际丛”。那地方有毛，古人就看出来了，还看清了有三根，你说古人的眼睛是不是比咱们看得都清楚，咱们还天天戴着眼镜，看东西都看不清。我就给他开了个方，“龙胆泻肝汤”加上十四克地丁、十四克公英。“湿热毒火，首遇肝经”。张部长问我：“刘老，这到底是什么病，是丹毒吗？”我说：“这叫'大趾发'。大趾，就是大脚趾，发呢，你看你这个又红又肿，发了。”七副“龙胆泻肝汤”，他晚上就能睡觉了，不疼了。你说这经络在临床是不是管用啊。“龙胆泻肝汤”加公英、地丁，清热解毒，肝经的火毒一清，不就见好了吗？ 再说一个例子，是后背疼、脖子疼的。在临床，现在这种病很多，尤其是妇女，脖子疼，来医院一看就是颈椎病，治又治不好。这个病，我们用《伤寒论》太阳经病来辨证。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”就指出了“头项强痛”了。那么足太阳膀胱经它走在什么地方呢？脖子。所以古人注解《伤寒论》说：“项，为太阳之专位；头，为三阳之通位。”头痛有少阳病因、阳明病因、太阳病因，所以头是“通位”。脖子痛，这个就是太阳经的病，所以是“专位”。该怎么办呢？我想大家都知道，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用桂枝加麻黄加葛根汤。葛根是治脖子疼的神药，很有效，一吃就好。记住，这是指中央一带，脖子甚至到后背都管用。但是，如果你说后背、脖子疼，两边到肩胛也疼，这样再用以前的方子就不管用了。为什么呢？因为这两侧属少阳。太阳行于后，阳明行于前，少阳行于侧，要用小柴胡汤。跟我实习的学生知道，我治后背和肩胛痛，好用柴胡桂枝汤，小柴胡汤加上桂枝、白芍，吃了就好。你看怪不怪，加上柴胡就管两肩，不加就不行，这就是经络，经络辨证嘛，没有这个怎么行呢？ 再举一个例子，有一位妇女来看病，一来就见她满脸的怨气：“我都吃了那么多药了，怎么就不见好呢？我不怕花钱，您给我弄点好药。”她得的就是西医说的三叉神经痛，也不是多么重，可怎么也治不好。病人来找我，我说：“你说一说到底怎么个疼法？”她就说后头痛、偏头痛，到肩膀头儿再往下一点，就是耳角的上面一点往下来，这里痛。我一看，就用基础医学和经络学说辨证，这叫三阳经结气。脉象浮弦，稍微有点滑，我就给这个病人开了柴葛解肌汤，柴胡、葛根，还有点羌活、防风，三经风邪一起治，“柴葛解肌三阳病，头痛发热还不眠”。吃了药，病就减轻了，女同志也破涕为笑：“老大夫，我就吃您的药见效，不疼了。”所以说学经络这个事儿，不是一个一般的问题，可以说是中医学的一个伟大的组成部分。我带研究生的时候，有人腿疼来看病，我给他辨证，首先要辨经络，不辨经络怎么能下药开方呢？一条腿有左侧、右侧、前方、后方，有阴经、阳经，就要用经络给划一划。这人腿疼，晚上疼得都哭，我就问他：“你把腿搁在凳子上，给我指一指哪个地方疼啊？”他说就是大腿外侧。外侧都属阳，内侧都属阴。外侧少阳经痛，我说：“你这里面经脉不通。”“足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行。”正好行于大腿外侧。疼是因为少阳经的气火、相火被风寒凝滞了。然后我就给他开了张药方，有双花、陈皮、赤芍、穿山甲，吃了就好了。 !p u;D%E,ZW0爱爱医网p2nQ0H3v[a_ (S;RTW)@:G%L0 这些例子多了，不可胜数，所以我跟同学们说这个道理，经络学说是中医伟大的组成部分，有了经络学说，脏腑学说就活了，要不，脏腑怎么结合呢？太阳膀胱经，肾与膀胱相表里，它是一个表一个里，一阴一阳，它们是怎么结合的呢？我们说是有机的结合，不是生搬硬套的结合，也不是强加的结合，是内在的、有机的结合，这个有机结合就是经络。足太阳膀胱经到肾，肾的经络到膀胱，所以它们才能结合。气是相通的，肾与膀胱相表里，要没有经络学说了，把它一脚踢到门外，那肾与膀胱怎么办呢？怎么结合呢？为什么膀胱病变成少阴病了呢？为什么肾病可以出现膀胱病呢？没有经络了，就没有了一个传导的、联系的、互为影响的、物质的东西，那就不是中医的理论了。你看太阳病变有很多，用栀子豉汤、四逆汤来治，用热药来治，因为他已经发现了太阳与少阴的理论，实在太阳，虚在少阴，肾阳不足出现了少阴证。在临床上，给老年人、体虚的人看病，头疼、发热，体温三十九摄氏度，这时病在太阳，浑身疼，得按阳经来治，肯定好。感冒头疼，脉不浮了，变迟了，总想睡觉，打不起精神来，一摸，手脚发凉，这是病由太阳转入少阴了，叫少阴伤寒。怎么办？麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，就是一方面用麻黄来发散寒邪，一方面用附子温理少阴阳气，驱邪培本，两方面来治，才能取得效果。所以说经络学说是脏腑学说的一个必然的辅助理论。 再说说《伤寒论》这部书，它分外科、内科、妇科、儿科，着重于讲理，理法方药嘛，它的理论性很高。所以张仲景书中有几个重点要掌握的，一个是辨证论治。学《伤寒论》的目的是什么，为什么要学《伤寒论》？除了辨证论治，还有没有了呢？到这儿就停止了吗？不知道的话，就困难了。这第二个就是辨证知机。辨证论治是讲处百病的，很多疾病，我凭辨证论治就能治好。辨证知机，通过辨证知道病机。机者，事物之先兆也，是事物刚发生，表露在外有那么一点痕迹，这一点情况抓住了，我就知道它如何如何。辨证知机者，决死生也。当大夫看病，不能忙活了半天的辨证论治，刚一出门病人就死了，那是你这大夫没医术。为什么张仲景《伤寒论》序开头就说：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”张仲景就是告诉你《伤寒论》不完全是讲辨证论治的，那辨证知机也是奥妙的，现在不研究这个行吗？好，辨证论治是讲六经的，辨证知机是讲五脏的，记住了，这是口传。见什么证，见什么脉，然后按五行生克之理，琢磨这病有没有危险，什么时候会出现危险。一次有一个姓郑的人，儿子出麻疹转成肺炎了，叫我去看。我到那一看，这孩子喘得厉害，见绝证了，所以我拿了包就走。姓郑的出来问我用什么药治，我说不用用药了，危险就在眼前。什么样子呢？这孩子喘如鱼口不能闭，肺气绝也，五脏里的肺，所以决死生。治伤寒杂病，辨证知机在于五脏，辨证论治在于六经，这要分开了。所以在《伤寒论》里要学辨证知机，就得看他的平脉篇、辨脉篇。春脉弦，如果不弦了，没有胃气了，就危险了。 《伤寒论》是一部上知天、下知地，无所不包的伟大著作，能小中见大，所以我写文章，对张仲景的《伤寒论》有那么一句话：“于一毛端现宝王刹。”宝王刹就是佛庙，出现在毛端上，小中有大。他这种境界怎么达到的呢？他用的是经络学说。经络的功用是能产生联系，经络之间互相联系，你连着我，我连着你，连成一片，连成一体。手太阴下络大肠，就联系到大肠。总而言之，五脏六腑由经络来联系，这样，看来孤立的事物就成了有机的客观实体，互相联系，互相影响，你中有我，我中有你。我上临床，就看见有这样的情况，西医没有办法治的病都来看中医，中医就有办法。现代医学、Ｘ光、验血，找不出原因，最后找老中医，就能给他治好，因为老中医的联系性广泛，能找出原因。一个人咳嗽，什么法子也治不好，查结核，没有，什么也查不出来，为什么还咳？找中医大夫看，木火刑金，你老爱生气，以后不生气了，病就好了。用海蛤壳20克，青黛10克，泡水喝了就好了。怎么现代医学没研究到海蛤壳能治木火刑金呢？这些道理就是中医的特长。现在，我也带博士生，整天在实验室里研究小耗子，打一针然后得出结论，当然这也是一种科学的方法，但怎么不能好好把木火刑金研究研究，看它是什么道理。 同学们，张仲景他必然得用经络学说，不用经络学说有些问题就不好解释了。什么叫整体观，什么叫辩证法，张仲景他的药本来治阳证的，一下子变成阴证了，尤其是《伤寒论》的三十条：“伤寒脉浮缓，小便利，桂枝汤发汗，得之便觉咽中干，烦躁，吐逆，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，重与芍药甘草汤。”那病机变化之快，治疗方法之多，不用经络学说的广泛归纳是不行的。同时《伤寒论》是以六经为体，八纲为用，表里、阴阳、寒热、虚实的变化二分法，二分法就是由阴阳而来的。阴阳就六经中分阴阳，三阴经，三阳经，一些基础知识都来自经络学说。要是《伤寒论》“六经非经”了，这些道理怎么交代呢？ HNB+!u%@ i)@)q0 "b(M6gG)d*Gz R8D6]-H0所以总的来说，我们不能像日本人，在古籍上他们得出结论说《伤寒论》是实践医学。日本朋友对《伤寒论》很推崇，对《黄帝内经》却不重视，说《内经》是思辩，是花言巧语，没什么实际作用。我去日本讲学，他们说《内经》不如张仲景的药方，看病治病，百发百中，《内经》中的经络是哲学的东西，是“思辩”，可是他们就不知道这里面有很多是医学的根本。中国重视《内经》，而日本只重视《伤寒论》，这也是一个特点。 #p;iF#DKO,nY3s1i0 快毕业了，要走上为人民服务的道路，为病人看病的道路，就得做到心平。虚心从临床学习，从病人学习，从治疗的疗效学习。关于中医固有的这些东西可以改革，可以废弃，不要固步自封，不敢越雷池一步，但是我们的传统医学，我们的祖先，我们的文化留下来的这些东西是伟大的宝库，不要随随便便就扬弃了，这不是科学的态度，应当很好地研究、琢磨。历史的价值、科学的价值，不要轻而易举地否定它，这都是几千年日积月累下来的东西，怎能一下就否定了呢？中医要改革要创新这都对，医学不论国籍，只要对人类有好处就是好的，但是要小心，要谨慎，要研究个明白，然后才有发言权。“六经非经”这种话带来的后果是不可收拾的！ 爱爱医网:YZ-Tgi1dCt ^ 爱爱医网R)l ]9NpPAa 爱爱医网)A KC!mE 要继承，好的东西要继承，要化继承为发扬，既有继承又有发扬，使学术总能有强烈的生命力前进。祝大家毕业后在医学战线上有所建树，在中医学术上有所创新，也祝愿你们身体健康！ 经络与立法 在临床上，或在学习病案中，我全常常会发现中医的治疗很有特色，有时候病在上而治下，有时候病在中而旁取，有时候啊，病在肝却治脾，病在肺而治肾，诸如通腑醒神、滋水涵木、佐金平木、培土生金等等，我们不能只停在留五行相生相克的理解上，要更进一步弄清这些相生相克治法的理论基础，如果不能掌握好经络的运行路线、脏与脏、脏与腑之间的具体联系，很多时候对特殊治法理解很困难，总感到这些治法很牵强附会，甚至会认为中医就是不科学。更多的时候我们干脆就根本不会认真的去想“上病取下”、“中病旁取”等等立法的理论基础。临床上只是照样画葫芦，貌似古人治法，但取效却不理想，为什么？这就和学书法一样，只学到了古人字型，却未学到古人写字间架结构和运笔的要点，所谓“形似而神不似”，要想活用那就非常难了。 1.通腑醒神说略 中医的很多独特的治疗方法，虽是古人的经验之谈，但古人发明这些方法仍不会脱离中医的基础理论，下面我们来看一个病例： 某女，30岁，发热一周不解，傍晚神志昏糊，头痛项强、呕吐、时有抽搐，谵语，大便秘结4日未解，小便黄赤，舌干红，脉滑数。医予以增液承气汤，大便解而神清、抽搐停止。 为什么神昏、头痛呕吐、抽搐等症状通过泻下的方法就缓解呢？可以有人会说，这病人是阳明燥结，通腑可泻浊，浊邪就不上攻了，当然神就自清了。那我问，神昏病在脑，泻腑通便治在下，通便和醒神之间怎么联系起来？总得要给人一个满意的说法才行，我想很多人可能答不上来，不明白啊，这就是为什么说中医常常知其然不知其所以然的原因。 其实通腑泻浊中医的理论基础就是经络，先认我们来复习一下有关足阳明胃经的经络循行，便可真正的理解这种治法的内涵所在。 《灵枢?动输》篇说：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽走空窍，循目系，入络脑”；《灵枢?寒热病》记载：“足阳明有挟鼻入于面者，名曰悬颅，属口对入，系目本”。《灵枢?经别》篇载：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃散之脾，上通于心，上循咽，出于口，上安页出页，还系目系，合于阳明也”。可以明确，足阳明胃经“系目本”、“循目系，入络脑”。络，网络也，小脉为络。气有经络则行，无经脉则散，入络脑者，即足阳明胃脉之小脉网络于脑。不仅如此，足阳明之正，还“上通于心”。心主神明，脑为元神之腑，如果阳明腑气不通，浊气必然不能下行，逆行向上，扰心，上冲于脑，“其悍气上冲头”，脑为清空，不能为浊邪所害，害则势必出现神昏。通腑之法，可使浊邪得以下行，不再上逆，心不为浊邪之扰，脑之清空自能明朗，自当神醒。如此，我们便能得到一个合理的解释了 小说下载尽在http://www.bookben.cn - 手机访问 m.bookben.cn---书本网【神啊】整理 附：【本作品来自互联网,本人不做任何负责】内容版权归作者所有!